Manejo Clínico y Cuidados de Enfermería en Patologías Digestivas, Endocrinas y Quirúrgicas

Patologías Hepáticas y Gastrointestinales

Cirrosis Hepática

Etiología: Infección viral y bacteriana, tóxicos, falla circulatoria, anormalidades congénitas o metabólicas, abuso de fármacos y estenosis biliares.

Cuadro Clínico: Ictericia, edema, ascitis, lesión equimótica, hemorragias, prurito, desnutrición calórica y proteica, telangiectasias, coluria y acolia, hepatomegalia y esplenomegalia, y encefalopatías.

Exámenes: Hemograma, pruebas de coagulación, perfil hepático, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos (ELP), ecotomografía de abdomen, TAC de abdomen y punción ascitica.

Tratamiento (TTO): Dieta blanda, abstención de alcohol (OH), administración de vitamina B y C, y ácido fólico.

Ascitis

Definición: Acumulación de líquido peritoneal.

• Tratamiento: Paracentesis evacuadora, administración de albúmina endovenosa (EV), diuréticos por vía oral (VO) y EV.
• Complicación: Peritonitis.

Encefalopatía Hepática

Fisiopatología: Acumulación de sustancias tóxicas en sangre, principalmente amonio, que llega al sistema nervioso.

Tratamiento: Lactulosa mínimo 2 veces al día, antibiótico VO (neomicina), restricción proteica en la dieta y tratar el factor desencadenante.

Várices Esofágicas

Definición: Dilatación de las venas del esófago.

Complicación: Rompimiento de venas que provoca hematemesis, melena, hemorragia digestiva y posible shock hipovolémico.

Tratamiento y Cuidados:

• Restablecer hemodinamia, monitoreo no invasivo, dos vías venosas periféricas (VVP) de grueso calibre, volumen EV, sonda de Sengstaken-Blakemore y endoscopia de urgencia.
• Cuidados de enfermería: Sonda in situ en estómago, probar el manguito (cuff), inflar el cuff del balón esofágico con menos aire que el gástrico (60 cc de aire), desinflar el cuff cada 2 horas para evitar necrosis de la mucosa, tiempo máximo de instalación de la sonda de 72 horas, vigilar el cese de la hemorragia, escleroterapia y medicamentos para disminuir la presión de las várices.

Hepatitis

• Tipos y transmisión:
  • A: Fecal-oral.
  • B: Transmisión sexual y parenteral.
  • C: Parenteral.
• Periodo de incubación: 15 días a 2 meses.
• Factores de riesgo: Poco saneamiento ambiental, escasa higiene de manos, desnutrición, consumo de alcohol, conductas sexuales de riesgo, personal de salud, transfusión sanguínea y automedicación.
• Cuadro clínico: Ictericia, dolor abdominal, decaimiento, anorexia, náuseas, vómitos, coluria, acolia y hepatomegalia.
• Exámenes: Anticuerpos/antígenos sanguíneos, hemograma, pruebas de coagulación, perfil hepático y proteína C reactiva (PCR).
• Tratamiento: Reposo, régimen cero, dieta pobre en residuos, aislamiento de contacto, vacunación y uso de antivirales según el tipo.

Patologías Vesiculares y Pancreáticas

Colelitiasis

Presencia de cálculos biliares (partículas sólidas de colesterol y calcio) en la vesícula. Puede dar origen a cólico biliar, colecistitis y cirrosis hepática.

Coledocolitiasis

Obstrucción del colédoco por partículas.

• Factores de riesgo: Sexo femenino, obesidad, anticonceptivos orales (ACO), edad fértil, dislipidemia e hígado graso.
• Cuadro clínico: Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho (HD), náuseas, vómitos, diaforesis, posible fiebre, vesícula palpable e ictericia.
• Exámenes: Hemograma, PCR, perfil hepático, perfil bioquímico, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, función renal, radiografía de abdomen, ecotomografía abdominal, TAC de abdomen, cintigrafía biliar, ECG y diagnóstico diferencial con examen de orina y test de embarazo.
• Tratamiento: Calmar el dolor, cirugía electiva, antibióticos EV y VO. Si el dolor cede en 24 horas se maneja como cólico biliar; si persiste más de 24 horas evoluciona a colecistitis aguda (analgésico EV, antiespasmódico, colecistectomía laparoscópica, litotripsia, CPRE o ERCP para estudio diagnóstico del páncreas y la vía biliar).
• Complicaciones: Colangitis, perforación intestinal y pancreatitis.

Pancreatitis

Inflamación de la glándula pancreática.

• Etiología: Litiasis biliar, post-CPRE, triglicéridos elevados, abuso de fármacos, infección viral, postoperatorio y consumo de alcohol.
• Cuadro clínico: Dolor de inicio súbito, compromiso del estado general, náuseas, vómitos, distensión abdominal, posible ictericia y signo de Cullen.
• Exámenes: Hemograma, perfil hepático, EKG y enzimas pancreáticas:
  • Amilasa: Mayor a 3 veces el valor normal; aumenta entre las 6 y 12 horas desde el inicio del cuadro y permanece elevada 48 horas.
  • Lipasa: Permanece elevada de 3 a 5 días.
  • Tripsina.
• Tratamiento: Alivio del dolor, reposición de volumen, reposo pancreático (régimen de suero, uso de SNG o SNY), inhibir la secreción gástrica con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), nutrición parenteral, monitoreo del paciente, hospitalización en UCI o intermedio y antibióticos EV.

Drenajes Quirúrgicos

• Penrose: Tubo de caucho, drenaje pasivo, fijación adecuada, curación diaria, uso de bolsa recolectora o apósito oclusivo, empleado en tejido subcutáneo.
• Kher: En forma de T, utilizado en patología biliar, actúa por gravedad y asegura el paso de bilis hacia el duodeno.

Patologías Endocrinas y Metabólicas

Diabetes Mellitus

Factores de riesgo: Edad, obesidad, sedentarismo, patología crónica, diabetes gestacional, antecedentes genéticos, resistencia a la insulina, ovario poliquístico y raza.

Exámenes:

• Sanguíneos: Glicemia en ayunas (70-100 mg/dl), glicemia postprandial y HGT.
• Función renal: Uremia y creatinina.
• Test de fondo de ojo.
• Evaluación de pie diabético.

Hipoglicemia

Síntomas: Palidez, sudoración, mareos, agresividad, visión doble o borrosa, cefalea, cansancio y temblores.

Tratamiento: Si HGT es menor a 70 mg/dl, administrar caramelo o agua con azúcar y repetir en 5-10 minutos. Si la glicemia no se eleva, administrar 1 o 2 ampollas de suero glucosado al 30% (10 ml equivalen a 12 calorías) en bolo por vía EV.

Manejo de la Insulina

Vía de administración subcutánea (SC) o EV.

• Acción rápida: Inicio a los 5-15 minutos, peak a los 30-60 minutos y duración de 3-5 horas. Se inyecta antes de alimentarse; bajo riesgo de hipoglicemia.
• Acción intermedia (NPH): Inicio a las 2-4 horas, peak a las 4-12 horas y duración de 12-18 horas. Apariencia lechosa.
• Acción lenta: Inicio a las 2 horas, peak a las 6-8 horas y duración de 24 horas. No se puede mezclar con otra insulina.

Administración: Uso de jeringa de insulina, dosis medida en unidades. Si se mezclan, siempre cargar primero la insulina rápida y luego la NPH.

Cetoacidosis Diabética

Falta de glucosa para ser metabolizada, lo que obliga al organismo a descomponer grasas, generando cuerpos cetónicos que se acumulan en sangre y orina.

• Síntomas: Poliuria, polidipsia, polifagia, malestar general, cefalea, debilidad, astenia, adinamia, alteración del estado de conciencia, náuseas, vómitos, signos de deshidratación, respiración de Kussmaul (rápida, superficial e irregular) y aliento con olor a manzana.
• Exámenes:
  • Glicemia: 250-750 mg/dl.
  • Cetonas en sangre y orina: El valor normal debería ser 0.
  • Gases venosos: Evaluar acidosis metabólica. El pH normal debe ser 7.35 a 7.45 (ácido en estos pacientes).
  • Bicarbonato: Valor normal de 24-28; en estos pacientes es menor a 15.
  • ELP.
• Tratamiento: Expansión de volemia e hidratación, corregir la acidosis y el desequilibrio hidroelectrolítico, y administrar insulina.
  • Hidratación con solución fisiológica (SF) 1000 cc por hora.
  • Bicarbonato EV si el pH es menor a 7, repetir cada 2 horas hasta corregir el pH.
  • Mantener la kalemia entre 4 y 5 mEq/l y evaluar la natremia.
  • Administrar insulina a 0.1 unidades por kilo de peso en dosis inicial EV, continuando con infusión a 0.1 unidades/kg/hora. Controlar a la hora: si la glicemia no ha bajado entre 50-70 mg/dl, doblar la dosis.
  • Cuando la glicemia alcance 250 mg/dl, cambiar a suero glucosado al 5% a 100 ml/hr con bomba de infusión continua de insulina para mantener la glicemia entre 150-200 mg/dl.
  • Controlar electrolitos y función renal cada 2-4 horas. Tras la fase aguda, iniciar insulina SC cada 6 horas y, cuando el paciente pueda tolerar vía oral, iniciar régimen diabético, aportar potasio VO y evaluar factores desencadenantes.

Preparación Quirúrgica y Cuidados Perioperatorios

Clasificación de Cirugías

• Urgente: Quemadura extensa, fractura ósea grave, fractura de cráneo, herida por arma de fuego o cortopunzante, obstrucción vesical o intestinal, hemorragia grave, lesión ocular grave, embarazo ectópico, apendicitis y angioplastia.
• No urgente: Infección aguda de vesícula biliar, cálculos renales o uretrales, hemorroides, tumor uterino y cáncer.
• Necesaria: Cataratas, tiroides, extirpación de amígdalas, vesícula biliar sin inflamación, hipertrofia prostática sin obstrucción vesical, hernia inguinal y deformidad ósea.
• Opcional: Estética y reparación de cicatrices.
• Factores de riesgo: Neonatal, prematurez, edad avanzada, obesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria, enfermedad renal y consumo de alcohol.

Preparación Preoperatoria

Periodo desde que el paciente ingresa al recinto hospitalario hasta que llega al pabellón.

Funciones de enfermería: Valoración de enfermería, colocación de brazalete de identificación, ambiente terapéutico, evaluar estado nutricional, evaluar estado de la piel y riesgo de caídas, registrar medicamentos habituales, patologías crónicas o agudas recientes, control de signos vitales (CSV) completo, alergias (brazalete rojo).

Exámenes preoperatorios: Hemograma, pruebas de coagulación, función renal, grupo sanguíneo, examen de orina completa y EKG.

Consentimiento Informado y Preparación Inmediata

Registrar hábitos del paciente, contactar al anestesista e informar su situación, revisar indicaciones, retiro de prótesis, esmalte de uñas, maquillaje y lentes, ayuno mínimo de 6 horas, enema Fleet en cirugías que lo requieran, rasurado y lavado de la zona con jabón antiséptico, preparación de la zona con el radio adecuado y vaciamiento de esfínteres antes de ir a pabellón.

Postoperatorio

Periodo desde que el paciente sale del pabellón hasta su alta.

• Inmediato: Desde la salida hasta 2 horas después. Control de signos vitales, vigilancia de complicaciones derivadas de la cirugía y del efecto residual de la anestesia.
• Mediato: Desde que el paciente sale de recuperación y llega a sala hasta que está en condiciones de alta.
• Alejado.

Cuidados de Enfermería en el Postoperatorio

• Recibir al paciente desde recuperación.
• Evaluar estado de conciencia, signos vitales y dolor mediante escala EVA.
• Revisar indicaciones médicas (analgésicos, anticoagulantes).
• Verificar régimen indicado y antibiótico profiláctico (ej. cefazolina 3g EV).
• Evaluar estado de la piel y tolerancia oral.
• Evaluar y cuantificar diuresis inicial.
• Evaluar deposiciones posteriores (vigilar riesgo de íleo paralítico).
• Abrir balance hídrico (ingresos y egresos) por lo menos las primeras 24 horas posteriores a la cirugía.
• Revisar drenajes, medirlos y cambiarlos si es necesario.
• Mantener fleboclisis durante el postoperatorio hasta que el paciente se alimente.
• Facilitar la deambulación precoz o con apoyo de elementos de ayuda (MAE).
• Evaluar riesgo de úlceras por presión (UPP) y caídas (uso de barandas obligatorio).
• Controlar con exámenes sanguíneos si es necesario.
• Revisar el apósito de la herida operatoria (por lo general se curan a las 24 o 48 horas, evaluando signos de infección, estado de la piel, puntos de fijación, exudado, mal olor y eritema).

Estar atento a cualquier anomalía o evento negativo que le suceda al paciente, ya que puede ser un signo desfavorable.

Alta del Paciente

• Asegurar que el paciente se marche con todas las indicaciones correspondientes y claras.
• Entregar recetas médicas necesarias.
• Proporcionar información sobre el retiro de biopsias.
• Programar control posterior con el médico cirujano con fecha clara.