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Relajantes Musculares, Reversión del Bloqueo Neuromuscular, Vía Aérea Difícil, Ventilación Mecánica y RCP: Guía de Anestesia y Emergencias

Medicina y Salud11,26 KB

Relajantes Musculares

Clasificación

Relajantes musculares de acción central: metocarbamol, tizanidina, ciclobenzaprina, clorzoxazona, baclofeno, dantroleno.

Relajantes musculares de acción periférica:

  • No despolarizantes: rocuronio, mivacurio, vecuronio, pancuronio, atracurio, cisatracurio.
  • Despolarizantes: succinilcolina.

Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)

Bloquean la transmisión neuromuscular; el canal permanece cerrado. Sus concentraciones altas desplazan a la acetilcolina (ACh) del receptor. La parálisis producida por concentraciones altas de antagonistas es más difícil de revertir que la generada por concentraciones bajas.

Relajantes musculares despolarizantes (RMD)

Representados por la succinilcolina. La ACh actúa durante aproximadamente 1 ms y es rápidamente puesta en reposo. Presenta acción bifásica y es hidrolizada en plasma. La placa motora permanece continuamente bloqueada por despolarización.

Efectos secundarios de los RMD

  • Cardiovasculares
  • Fasciculaciones
  • Hiperpotasemia
  • Dolores musculares
  • Elevación de la presión intraocular
  • Hipertermia maligna
  • Aumento de la presión intracraneal
  • Liberación de histamina

Reversión del Bloqueo Neuromuscular

Los antagonistas del bloqueo muscular dependen de dos factores:

  1. Aumento de la concentración de ACh y su ocupación de receptores.
  2. Tiempo de permanencia del fármaco en el receptor. El tiempo de unión al receptor de los RMND es menor a 1 ms.

Fármacos para la reversión

Inhibidores de la colinesterasa

Neostigmina: se une de forma competitiva a la acetilcolinesterasa formando un complejo inactivo que inhibe la hidrólisis de la ACh. Aumenta la concentración de ACh y desplaza al agente bloqueante.

  • Presentación: ampolla de 0,5 mg/mL.
  • Inicio de acción: 3 minutos.
  • Importante: administrar con atropina para contrarrestar el acúmulo de ACh (efectos muscarínicos).

Unión directa con el relajante muscular

Sugammadex: ciclodextrina, polisacárido sintetizado por bacterias. Encapsula los bloqueantes aminoesteroideos (rocuronio, vecuronio), evitando su unión al receptor. Sus grupos aniónicos atraen las cargas positivas del bloqueante.

  • Presentación: ampolla de 100 mg/mL.
  • Dosis: 4 mg/kg.
  • Inicio de acción: 1,5 a 3 minutos.

Vía Aérea Difícil e Intubación Endotraqueal

Tamaño del tubo endotraqueal (TET)

  • Neonatos, prematuros o bajo peso: 2,0; 2,5 y 3,0 mm.
  • Recién nacido a lactante menor de 6 meses: 3,5 mm.
  • 6 meses a 1 año: 4,0 mm.
  • Mayores de 1 año: TET = 4 + (edad en años / 4).

Equipo necesario

Laringoscopio, tubo endotraqueal, guía maleable, jeringa de 10 mL, pinzas de Magill, lubricante hidrosoluble, aspirador, catéteres y tubos.

Evaluación de la vía aérea

Escala de Mallampati

  • G1: se visualiza paladar blando, pilares y úvula.
  • G2: se visualiza paladar blando, pilares y base de la úvula.
  • G3: solo se visualiza paladar blando.
  • G4: no se visualiza el paladar blando.

Escala de Cormack y Lehane

  • G1: cuerdas vocales totalmente visibles.
  • G2: cuerdas vocales parcialmente visibles.
  • G3: solo se observa la epiglotis.
  • G4: no se observa la epiglotis.

Distancia tiromentoniana

  • G1: >6,5 cm.
  • G2: 6 a 6,5 cm.
  • G3: <6 cm.

Causas de intubación difícil

Micrognatia, macroglosia, lesión cervical, apertura limitada de la boca, obesidad y trauma facial.

Definiciones

  • Ventilación difícil: incapacidad de mantener saturación de 90% o de revertir signos de ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y O2 al 100%.
  • Laringoscopia difícil: incapacidad de visualizar las cuerdas vocales con laringoscopia convencional.
  • Intubación endotraqueal difícil: más de 3 intentos o más de 10 minutos.

Vía aérea difícil

Situación en la que un anestesiólogo experimentado presenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o en ambas.

Predictores

Características anatómicas, examen físico de la vía aérea, antecedente de intubación previa, escala de Mallampati, score de laringoscopia, patología obstructiva de la vía aérea e inmovilidad en línea de columna cervical.

Métodos alternativos

  • Bougie de goma
  • Estilete luminoso
  • Intubación nasal a ciegas
  • Mascarilla laríngea Fastrach
  • Intubación retrógrada
  • Broncofibroscopia

Mascarilla laríngea según peso

  • T1: neonato y bebé de hasta 6,5 kg.
  • T2: 6,5 a 20 kg.
  • T2 1/2: 20 a 30 kg.
  • T3: joven de 30 a 60 kg.
  • T4: normal y adulto >70 kg.

Técnicas de rescate

Cricotirotomía y traqueotomía.

Indicaciones para paciente despierto

Lesión congénita, columna cervical inestable por trauma, trauma facial, hemorragia digestiva alta (HDA), estómago lleno y obstrucción intestinal.

Técnicas de aislamiento pulmonar

  1. Tubo endotraqueal de doble lumen.
  2. Bloqueadores bronquiales.
  3. Colocación de tubo endobronquial de un solo lumen.

Ventilación Mecánica

Procedimiento o intervención de apoyo respiratorio artificial que sustituye o ayuda, de forma temporal o permanente, la función de los músculos inspiratorios, mientras se corrige el problema que provoca la disfunción.

Indicaciones

  • Apnea
  • Falla respiratoria aguda
  • Hipoxemia
  • Hipoventilación (anestesia, sobredosis de drogas, disfunción del SNC, neuropatía periférica, intoxicación)
  • Reanimación cardiopulmonar
  • Choque
  • Pérdida de la integridad mecánica del tórax
  • Broncoaspiración asociada con insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

Presión de la vía aérea

Presión de la vía aérea = resistencia + distensibilidad.

Curvas ventilatorias: flujo, presión y volumen.

Parámetros del ventilador

  • Frecuencia respiratoria
  • Volumen corriente
  • Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
  • Tiempo inspiratorio y espiratorio
  • Presión inspiratoria pico: inicio de 5 a 10 cmH2O. Presiones superiores se asocian con barotrauma, neumomediastino, enfisema intersticial y neumotórax. No debe superar 40 cmH2O.
  • PEEP: valor normal de 4 a 5 cmH2O. Valores >10 cmH2O requieren evaluación.

Programación del ventilador

  • Volumen corriente (Vt)
  • Frecuencia respiratoria
  • FiO2
  • Sensibilidad o trigger: 0,5 a 1,5 cmH2O
  • PEEP
  • Tasa de flujo: 40 a 100 L/min
  • Tiempo inspiratorio

Monitorización

Oximetría, gasometría arterial (AGA), radiografía de tórax, glicemia y electrolitos, frotis y cultivo de esputo seriados, monitoreo de volumen, presión y frecuencia respiratoria, FiO2, capnometría y monitoreo de la sedación.

Complicaciones

Barotrauma, aumento de la presión intracraneal (PIC), entre otras.

Destete ventilatorio

Criterios generales necesarios

  • Buena actividad de los músculos respiratorios
  • Estabilidad hemodinámica
  • Nivel de conciencia óptimo
  • Gasometría arterial óptima
  • Ausencia de procesos infecciosos severos
  • Ausencia de sedación y relajación

Criterios respiratorios

  • Frecuencia respiratoria <30 rpm
  • Volumen corriente >4 mL/kg (>325 mL)
  • Volumen minuto <15 L/min
  • Saturación >90%
  • PaO2 >75 mmHg
  • PaCO2 <50 mmHg
  • FiO2 <35%
  • Presión inspiratoria máxima >30 cmH2O

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

Cadenas de supervivencia

Cadena de supervivencia en el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario (IH)

  1. Vigilancia y prevención
  2. Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias
  3. RCP de calidad inmediata
  4. Desfibrilación rápida
  5. Soporte vital avanzado
  6. Cuidado posparo cardiaco

Cadena de supervivencia en el paro cardiorrespiratorio extrahospitalario (EH)

  1. Reconocimiento y activación del sistema de respuesta a emergencias
  2. RCP de calidad inmediata
  3. Desfibrilación rápida
  4. Servicios de emergencias médicas básicos y avanzados
  5. Soporte vital avanzado
  6. Cuidado posparo cardiaco

Parámetros de calidad de la RCP

  • Frecuencia de compresión: 100 a 120 cpm
  • Profundidad: mínimo 5 cm (en lactante, 4 cm)
  • Descompresión torácica completa tras cada compresión
  • Minimizar las pausas en las compresiones
  • Relación compresión-ventilación sin vía aérea avanzada: 30:2
  • Relación compresión-ventilación en niños con dos reanimadores: 15:2
  • Ventilación con vía aérea avanzada: 1 ventilación cada 6 segundos

Componentes de la RCP

  1. Seguridad del lugar
  2. Reconocimiento del paro
  3. Activación del sistema de emergencias
  4. Compresiones y ventilaciones
  5. Colocación adecuada de las manos
  6. Descompresión torácica completa
  7. Reducción al mínimo de las interrupciones

Palpación de pulso

  • Menores de 1 año: pulso braquial.
  • Mayores de 1 año: pulso carotídeo.

Causas reversibles (las 5 H y 5 T)

Hipovolemia, hipoxia, acidosis, hiperpotasemia, hiponatremia y trombosis pulmonar o cardiaca.

Desfibrilación

  • Lactantes: se prefiere el desfibrilador manual; si se utiliza un DEA, debe contar con atenuador de energía.
  • Niños de 1 a 8 años: DEA con electrodos pediátricos y atenuador de energía. Si no se dispone de ellos, puede usarse un DEA estándar.
  • Mayores de 8 años: DEA estándar.

Cuidado posparo cardiaco

Entre las complicaciones se encuentran:

  • Injuria cerebral
  • Disfunción miocárdica
  • SIRS (respuesta sistémica por isquemia-reperfusión)
  • Enfermedad de base
  • Síndrome posparo cardiaco
  • Daño cerebral (encefalopatía postanóxica)
  • Síndrome de postperfusión

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