Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca: fármacos, mecanismos y efectos adversos

Hipertensión arterial

Síntomas: suele ser asintomática; en ocasiones aparecen cefalea y mareo inconstantes.

La presión arterial (PA) depende del gasto cardiaco (GC) (influido por diuréticos y el sistema nervioso simpático) y de la resistencia vascular sistémica (RVS) (influida por el sistema nervioso simpático, la contracción muscular por Ca++ y el sistema renina-angiotensina).

Diuréticos

Estimulan la secreción renal de agua y electrolitos gracias a su acción sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona.

• Diuréticos del asa: furosemida, torasemida. Indicados en HTA con insuficiencia renal y en HTA en pacientes con ICC.
• Tiazídicos: primera elección. Hidroclorotiazida, clortalidona.
• Ahorradores de K+:
  1. Inhibidores de la aldosterona: espironolactona y eplerenona.
  2. Inhibidores directos del transporte de sodio: triamtereno y amilorida.

Efectos adversos (EA):

• Tiazidas y diuréticos del asa: deshidratación, hipovolemia e hipopotasemia.
• Ahorradores de K+: hiperpotasemia; la espironolactona puede causar ginecomastia e impotencia.

Inhibidores de la actividad simpática

Betabloqueantes (β-bloqueantes)

Disminuyen la frecuencia cardiaca (FC) y la contractilidad, el GC, la TA y la demanda de O2 del miocardio.

Indicaciones: HTA, cardiopatía isquémica, IAM, ICC, arritmias, hipertiroidismo, ansiedad y migraña.

Efectos: bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo, frialdad extremidades, enmascaran síntomas de hipoglucemia y efectos sobre el SNC: insomnio, fatiga, depresión.

Clasificación:

• β1 no selectivos: actúan preferentemente sobre β1, pero pueden producir cierto bloqueo de β2; no usar en DM, asma ni EPOC. Propranolol, nadolol, timolol.
• β1 selectivos: acción muy específica sobre los β1 cardiacos. Atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol.
• α-β no selectivos: bloquean receptores α y β, reduciendo la PA por mecanismo doble. Labetalol, carvedilol.

α-bloqueantes

Producen vasoconstricción, aumentan la resistencia vascular periférica y la PA. No son de elección como tratamiento inicial.

EA: cuidado con la primera dosis: hipotensión postural con pérdida de conciencia, congestión nasal, cefalea e impotencia.

Indicaciones: HTA ligera-moderada en pacientes con alteraciones metabólicas (DM y dislipemias).

Doxazosina, prazosina y terazosina.

Vasodilatadores

Moduladores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

1. IECA: inhiben los pasos de angiotensina I a II.

• RA: bien tolerados; tos seca persistente, hiperpotasemia e hipotensión. Contraindicación (CI): embarazo.
• Indicaciones: todos los pacientes con HTA. Junto con tiazídicos se potencia el efecto.
• Captopril, enalapril, lisinopril.

2. ARA II: antagonizan los receptores AT1 de la angiotensina II, inhibiendo su efecto.

• RA: mejor tolerados que los IECA; menos tos; vértigo, hiperpotasemia, teratogenia en el embarazo e hipotensión.
• Losartán, valsartán, candesartán.

Antagonistas del calcio

Bloquean la entrada de Ca en el músculo liso vascular, disminuyendo la contractilidad y la PA.

• Verapamilo y diltiazem: actúan sobre el corazón (antiarrítmicos), reducen la FC y la contractilidad.
• Dihidropiridinas: nifedipino, nicardipino, amlodipino. No tienen acción sobre el corazón.

RA: generalmente bien tolerados: rubor facial, cefalea y estreñimiento; en cardiacos, los primeros signos pueden ser bradicardia.

Indicaciones: HTA de primera línea, asociados a diuréticos o IECA.

Vasodilatadores de acción directa

No son de primera línea.

• Nitroprusiato (crisis hipertensivas).
• Hidralazina. Relajan la fibra lisa vascular.

RA: taquicardia refleja y retención hidrosalina.

Insuficiencia cardiaca

Síntomas: edema, disminución de la cantidad de orina, disnea y ganancia de peso rápida.

• IECA: a dosis bajas, y a dosis altas en HTA. Indicación: ICC junto con betabloqueantes.
• ARA II.
• Nitratos: por vía sublingual (ataque anginoso), vía percutánea, nitroprusiato sódico (emergencias hipertensivas)… Alternativa a los IECA en pacientes con congestión pulmonar. Asociación con hidralazina.
  EA: cefalea, rubor y sofocos faciales.

Hidralazina

Vasodilatador arterial; reduce la poscarga y la TA.

RA: taquicardia refleja, cefalea, rubor facial y alteraciones digestivas.

Betabloqueantes

EA: hipotensión, bradicardia, cansancio y mareo.

Ivabradina

Inhibe específicamente la corriente del nódulo sinusal, cuyo efecto es disminuir la FC sinusal por un mecanismo distinto al de los β-bloqueantes.

Digoxina

Actúa sobre la contractilidad y sobre las propiedades eléctricas: disminuye la velocidad de propagación del estímulo y aumenta el periodo refractario. Tiene acción diurética leve.

Indicaciones: IC y arritmias.

EA: arritmias, náuseas/vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, confusión y alucinaciones.

Diuréticos

Del asa y ahorradores de K+.

ICC descompensada

Dopamina

En ICC grave asociada a congestión pulmonar.

EA: HTA, taquicardia y arritmias.

Levosimendán

Tratamiento de la descompensación aguda de la IC grave.

RA: hipopotasemia, cefalea e hipotensión.