Fracaso renal agudo: diagnóstico, tratamiento y complicaciones

Diagnóstico y Signos Clínicos del Fracaso Renal Agudo (FRA)

• Hipovolemia
• Aumento de Creatinina
• Densidad Urinaria (DU) > 1080
• Cilindros Hialinos
• FENa (Fracción Excretada de Sodio): (NaU x CrP / NaP x CrU) x 100
• IFR (Índice de Fallo Renal): (NaU) x (CrP / CrU)

Ayudas Imagenológicas

• Ecografía Renal: Riñones pueden aparecer aumentados de tamaño e hiperecogénicos. Permite también detectar malformaciones u obstrucción.
• Doppler Renal: Valora las resistencias vasculares y el flujo sanguíneo renal.
• Radiografía de Tórax: Permite valorar complicaciones pulmonares (edema) y signos de osteodistrofia renal (en casos crónicos o crónicos agudizados).
• Pielografía Anterógrada o Retrógrada: Diagnóstico de puntos de obstrucción en la vía urinaria.

Tratamiento del Fracaso Renal Agudo (FRA)

Medidas Generales

• Mantenimiento de la volemia, gasto cardíaco y tensión arterial adecuados.
• Prevención y tratamiento precoz de las infecciones.
• Precaución y ajuste de dosis en la utilización de fármacos nefrotóxicos y evitar o minimizar el uso de medios de contraste yodados si es posible.

FRA en Fase de Instauración

Conversión del FRA Oligúrico en No Oligúrico

• Expansión de Volumen (si hay hipovolemia): Solución Salina Normal (SSN) 0.9% o Ringer Lactato (bolo inicial, ej. 20 cc/kg, evaluar respuesta).
• Diuréticos (solo si hay euvolemia o hipervolemia, tras asegurar perfusión renal): Furosemida en bolos (1-5 mg/kg) o perfusión continua (0.1-5 mg/kg/h). Evaluar respuesta diurética.
• Monitorización Estrecha: Balance hídrico, peso diario, diuresis horaria, Biometría Hemática (BH), creatinina, urea, electrolitos séricos y urinarios, equilibrio ácido-base, signos vitales, Presión Venosa Central (PVC) si está disponible.

Manejo de Complicaciones y Alteraciones Específicas

Hiponatremia Dilucional

• Restricción adecuada de aporte de agua libre.

Hiperfosfatemia e Hipocalcemia

• Restringir el aporte de fósforo en la dieta y fluidos.
• Administrar quelantes de fósforo que contengan calcio (ej. carbonato cálcico 300-400 mg/kg/día, administrado con las comidas).

Hipocalcemia Severa o Sintomática

• Gluconato de Calcio (Ca++) al 10%: 1 cc/kg (máx. 10-20 cc por dosis) IV lento, diluido 1:1 en suero glucosado, administrar en 30 minutos bajo monitorización ECG.
• Considerar Hipomagnesemia asociada: Si existe, corregir con Sulfato de Magnesio (Mg++) IV (25-50 mg/kg) cada 6 horas, 3 a 4 dosis.

Hiperpotasemia (Hiperkalemia)

1. Estabilizar Membrana Cardíaca (si hay cambios ECG o K+ > 6.5 mEq/L):
   • Gluconato de Calcio (Ca++) al 10%: 0.5 - 1 cc/kg IV lento en 5-10 min (Inicio: inmediato – Duración: 30-60 min).
2. Redistribuir K+ (Desplazar al Interior Celular):
   • Bicarbonato de Sodio (si hay acidosis concomitante): 1-2 mEq/kg IV diluido 1:1 en suero glucosado al 5% en 10 a 30 min (Inicio: 20 min – Duración: 1-4 horas).
   • Solución Glucosa-Insulina: Glucosa IV 0.5-1 g/kg + Insulina regular 0.1-0.2 U/kg en 30 min a 1 hora (Inicio: 30 min – Duración: 1-4 h). Monitorizar glucemia.
   • Agonistas Beta-2 Adrenérgicos:
     • Salbutamol IV: 5 mcg/kg en 15 mL de suero glucosado al 5% en 15 min (Inicio: 30 min – Duración: 2 horas). Precaución en pacientes cardiópatas.
     • Salbutamol Nebulizado: 0.1 mg/kg (0.02 mL/kg de solución al 0.5%), Máx. 5 mg (Inicio: 30 min – Duración: 2 horas).
3. Aumentar Excreción de Potasio:
   • Diuréticos de Asa (Furosemida): Si el paciente mantiene diuresis.
   • Resinas de Intercambio Iónico: (Ej. Poliestireno sulfonato cálcico o sódico) oral o rectal, 1 g/kg (Inicio: 1 hora – Duración: 4-6 horas). Repetir cada 2 a 6 horas según necesidad. Precaución con la sobrecarga de sodio o calcio y el riesgo de necrosis intestinal, especialmente con sorbitol.
   • Diálisis: Tratamiento más efectivo y definitivo para la eliminación de potasio, especialmente en anuria o hiperpotasemia severa/refractaria.

Acidosis Metabólica Severa (pH < 7.1-7.15 o Bicarbonato < 10-12 mEq/L)

• Administrar Bicarbonato de Sodio IV:
  • Calcular déficit: (Bicarbonato Deseado – Bicarbonato Real) x Peso (kg) x 0.5 (o 0.6).
  • Administrar la mitad del déficit calculado lentamente y reevaluar estado ácido-base y electrolitos. Evitar corrección excesivamente rápida.
  • La diálisis es efectiva para corregir la acidosis severa.

Hipertensión Arterial (HTA)

• Control Urgente (si es crisis hipertensiva):
  • Nifedipino: Sublingual o vía oral 0.25 a 0.5 mg/kg/dosis.
  • Labetalol IV: Bolo 0.25-1 mg/kg, puede seguirse de perfusión.
  • Hidralazina IV: 0.1-0.2 mg/kg/dosis, puede repetirse.
  • Nitroprusiato Sódico: Perfusión continua IV 0.5 a 8 mcg/kg/min (requiere monitorización invasiva en UCI).
• Considerar causa (sobrecarga de volumen vs. reninismo) y ajustar tratamiento.

Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal (Diálisis)

Sobrecarga Hídrica Refractaria a Diuréticos

• Edema Agudo de Pulmón.
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) descompensada.
• Hipertensión Arterial (HTA) refractaria a tratamiento médico debida a sobrecarga.
• Imposibilidad para administrar nutrición o fármacos necesarios debido a restricción de líquidos.

Alteraciones Metabólicas y Electrolíticas Severas No Corregidas con Tratamiento Médico Conservador

• Hiperpotasemia severa (K+ > 6.5 mEq/L) o con cambios ECG, refractaria a tratamiento médico.
• Acidosis metabólica severa (pH < 7.1) refractaria.
• Hiponatremia o Hipernatremia severas.
• Hipercalcemia severa.
• Hiperfosfatemia severa y sintomática.
• Uremia Sintomática: Encefalopatía urémica, pericarditis urémica, neuropatía/miopatía urémica, diátesis hemorrágica urémica.
• Intoxicaciones por sustancias dializables.