Clasificación y Manejo Terapéutico del Carcinoma Pulmonar No Microcítico

Clasificación y Características del Carcinoma Pulmonar No Microcítico (CPNM)

IV. Carcinoma de Células Grandes (10-15%)

• Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiación.
• Origen: Célula de Kulchitsky.
• Formado por células más poligonales y de mayor tamaño (20 µm o más), el doble que el Ca. de Células Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
• Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma.
• Variantes específicas:
  • Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de células multinucleadas).
  • Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma claro).
  • Ca. de Células Fusiformes.

V. Carcinoma Epidermoide Combinado con Adenocarcinoma

• Masa bronquial central: 75% (Ca Epidermoide - Ca de Células Pequeñas).
• Masa periférica: 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar).
• El Ca. pulmonar comienza como zona de atipia citológica *in situ*...

Manifestaciones Clínicas del Cáncer de Pulmón

Síntomas Frecuentes

• Más frecuentes: Tos, baja de peso, disnea, dolor torácico, hemoptisis, dolor óseo.

Síndromes Paraneoplásicos y Extensión

• Síndrome Paraneoplásico (10%): Hipercalcemia, hiponatremia, hipercoagulabilidad, Sd. de secreción inadecuada de ADH, Sd. Cushing, acropaquias, polimiositis, dermatomiositis.
• Por extensión extratorácica: Dolor óseo, adenopatías supraclaviculares, manifestaciones neurológicas focales.
• Metástasis ósea más frecuente, luego cerebrales, luego hepáticas, luego suprarrenales.

Métodos Diagnósticos

• Anemia.
• VHS elevada.
• Leucocitosis.
• Eosinofilia.
• Trombocitosis.

Uso de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET)

PET de cuerpo entero (Tomografía por emisión de positrones):

• Es más preciso en la evaluación de la enfermedad mediastínica en comparación con la TAC con contraste.
• A veces detecta enfermedad oculta (por ejemplo, el hígado, la médula suprarrenal y metástasis pleurales) fuera de la cavidad torácica que no es radiológicamente evidente en los TAC.
• Indicado en pacientes con alto riesgo quirúrgico, quienes tienen indicación de cirugía, para demostrar metástasis y evitar toracotomía.

Tratamiento Quirúrgico del CPNM

La exéresis quirúrgica continúa siendo, en la actualidad, la mejor opción terapéutica en los tumores broncopulmonares no microcíticos en sus estadios iniciales cuando exista una buena tolerancia funcional a la resección.

Sus resultados dependen, por tanto, no sólo de una correcta evaluación oncológica que asegure una resección completa, sino también de una cuidadosa selección perioperatoria global y de unos adecuados cuidados postoperatorios.

Concepto de Resecabilidad y Operabilidad

Resecabilidad

Resecabilidad: Considerar una cirugía como completa cuando cumple los siguientes requisitos:

• Márgenes de resección libres (bronquial, venoso, arterial y periférico), comprobados microscópicamente.
• Disección ganglionar sistemática en su forma mayor o disección ganglionar sistemática específica de lóbulo.
• Ausencia de afectación ganglionar extracapsular o periganglionar.
• Adenopatía mediastínica más alta extirpada negativa.

Operabilidad

Operabilidad: Eventualidad de que el paciente no tolere la resección propuesta en función de la extensión tumoral, depende básicamente de:

• Su estado general.
• Su comorbilidad.
• Su reserva funcional respiratoria.

Indicaciones Quirúrgicas por Estadio

Indicaciones en los Estadios Iniciales (Estadios I y II)

Indicaciones en los estadios iniciales (estadios I y II):

• Desde un punto de vista oncológico, en los pacientes con una enfermedad local (estadios I y II) la indicación es claramente quirúrgica.
• Se propugna la lobectomía como técnica de elección, al detectarse un claro incremento significativo de las recidivas locorregionales y una menor supervivencia a los 5 años en las resecciones menores (segmentectomía típica, resección atípica).
• La quimioterapia adyuvante se acepta en la actualidad como un tratamiento complementario, con el fin de evitar la progresión locorregional y la metástasis a distancia en los estadios IB y II.

Indicaciones en la Enfermedad Locorregional (Estadio III)

Indicaciones en la enfermedad locorregional (estadio III):

• El estadio III se define como una enfermedad locorregional debida a la extensión del tumor primario a estructuras extrapulmonares (T3-4) y/o a la afectación adenopática.
• Corresponde a un grupo heterogéneo de tumores con índices pronósticos distintos (supervivencia a los 5 años de los IIIA del 20% y de los IIIB del 5%), marginalmente resecables o irresecables.
• Los tumores del sulcus T3N1M0 (tumor de Pancoast) deben tratarse con quimio radioterapia previa a la cirugía.
• Los tumores T4 se consideran, en general, como irresecables.

Indicaciones en la Enfermedad Extendida (Estadio IV)

Indicaciones en la enfermedad extendida (estadio IV):

• La cirugía del CP es fundamentalmente de exéresis local (Factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).
• Por ello, el tumor no es, en general, oncológicamente resecable, en estos pacientes con metástasis.
• El tratamiento debe ser la quimioterapia o la quimiorradioterapia.