Clasificación de Estudios Epidemiológicos: Tipos, Diseños, Ventajas y Limitaciones

CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

1. ESTUDIOS OBSERVACIONALES:

No es posible observar las condiciones de exposición ni determinar quiénes son los individuos expuestos y los no expuestos.

2. ESTUDIOS EXPERIMENTALES:

Es posible controlar las condiciones de exposición y determinar quiénes son los individuos expuestos y los no expuestos (ensayos clínicos randomizados).

3. ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES:

Es posible controlar las condiciones de exposición. No es posible determinar quiénes son los individuos expuestos y los no expuestos.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

DEFINICIÓN:

Estudio epidemiológico realizado en situaciones que no interfieren con el curso de los acontecimientos naturales. Se observan y registran las diferencias en la distribución de una característica o atributo y su evolución, en relación con otras características, sin ninguna interferencia por parte del investigador.

VENTAJAS:

• Individuos en su contexto natural.
• Menor número de obstáculos de índole práctico.
• Menos limitaciones éticas.
• Menos costosos.

LIMITACIONES:

• Imposibilidad de controlar las condiciones de exposición.
• Mayor potencial de sesgo en los resultados.

TIPOS:

1. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:

• No se formulan hipótesis formalmente.
• Formulación de nuevas hipótesis.
• Se realizan cuando los conocimientos sobre un problema de salud en estudio son reducidos.

2. ESTUDIOS ANALÍTICOS:

• Ponen a prueba hipótesis.
• Exigen un nivel de conocimientos previos elevado.

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

Estudio de la cantidad y distribución de las enfermedades en una comunidad, según las personas, el lugar y el tiempo. Permite identificar las variaciones no debidas al azar en la distribución de las enfermedades, permitiendo así al investigador crear hipótesis verificables sobre su etiología.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

• Caso clínico.
• Series de casos.
• Series temporales.
• Vigilancia.
• Registros.
• Transversales ecológicos (estudios analíticos).

CASO CLÍNICO (CASE REPORT):

Estudio de un caso clínico de un único paciente con un outcome de interés.

SERIES DE CASOS (CASE SERIES REPORT):

Documentan características particulares y poco habituales en un conjunto de individuos enfermos.

SERIES TEMPORALES (TIME SERIES):

Documentan alteraciones en la ocurrencia de la enfermedad a lo largo de periodos de tiempo prolongados, generalmente años o décadas.

VIGILANCIA (SURVEILLANCE):

Recolección, análisis e interpretación sistemática de información sanitaria esencial para la planificación, implementación y evaluación de las prácticas de salud pública.

• Vigilancia pasiva: datos obtenidos a través de medios tradicionales.
• Vigilancia activa: búsqueda de casos.

REGISTROS (REGISTERS):

Todos los casos de una enfermedad o condición de salud en una población definida, mediante búsqueda sistemática.

ESTUDIOS TRANSVERSALES:

Estudio que examina la relación entre enfermedades o problemas de salud y otras variables de interés tal como existen en una población definida en un momento particular del tiempo. Se determina simultáneamente en un individuo la exposición y la enfermedad.

Estudios de prevalencias:

Se identifican casos prevalentes de la enfermedad en estudio; sabemos que existen individuos enfermos, pero no la duración de su enfermedad.

• Ventajas: menos costosos, rapidez.
• Limitaciones: dificultad para establecer la secuencia temporal exposición/enfermedad.

ESTUDIOS ECOLÓGICOS:

Estudio en el que las unidades de análisis son poblaciones o grupos de individuos, concentrados en áreas geográficas específicas. Son más generadores de hipótesis que verificadores de hipótesis.

• Ventajas: menos costosos, rapidez.
• Limitaciones: dependencia de información sobre la exposición y enfermedad en las poblaciones estudiadas; dificultad para seleccionar grupos de tamaño apropiado.

ESTUDIOS ANALÍTICOS

Ponen a prueba la hipótesis. Exigen un nivel de conocimiento previo elevado.

ESTUDIOS DE COHORTE:

Grupo de individuos con ciertas características comunes, constituido para ser seguido durante un estudio epidemiológico longitudinal o de seguimiento. Los individuos son identificados y seguidos regularmente durante un periodo de tiempo para la observación y registro de ocurrencias relevantes.

Prospectivos:

El factor en estudio y la ocurrencia de la enfermedad ocurren después del inicio del estudio. (Más lentos y costosos; registros recientes).

Retrospectivos:

El factor en estudio y la ocurrencia de la enfermedad ocurren antes del inicio del estudio. (Más rápidos y menos costosos; estudiar exposiciones que ya no se utilizan; estudiar enfermedades con un largo periodo de latencia; registros sistemáticos).

Ventajas y limitaciones

• Ventajas: relación temporal entre la exposición y la enfermedad; estudio de exposiciones raras; permite estudiar múltiples efectos de una exposición.
• Limitaciones: pérdida de individuos en el seguimiento; poco eficiente en el estudio de enfermedades raras o con largos periodos de latencia; costosos y lentos.

ESTUDIOS CASO-CONTROL:

Selección de los participantes:

• Casos: individuos seleccionados de acuerdo con la enfermedad en estudio.
• Controles: ausencia del outcome de interés; representativos de la población en riesgo de casos; seleccionados independientemente de la exposición de interés.

Método de selección: listas de identificación de la población, random digit dialing, controles vecinos.

Origen de los controles: comunitarios, hospitalarios, amigos, parientes, ocupación, con enfermedad similar, fallecidos.

Ventajas y limitaciones

• Ventajas: menos costosos y más rápidos; útiles en el estudio de enfermedades raras; permiten estudiar varios factores de riesgo para una enfermedad y enfermedades con largos periodos de latencia.
• Limitaciones: sesgos de selección y de memoria; poco eficientes en el estudio de exposiciones raras; relación temporal poco clara.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

(Ensayos de campo, intervenciones comunitarias, experiencias de laboratorio, ensayos clínicos controlados y randomizados). Es posible controlar las condiciones de exposición y determinar quiénes son los individuos expuestos y no expuestos. Son los estudios ideales con un diseño idóneo para evaluar la efectividad y los efectos adversos de nuevas formas de intervención.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:

Movimiento médico que se basa en la aplicación del método científico a toda la práctica médica, especialmente a las tradiciones médicas establecidas que aún no habían sido sometidas al escrutinio científico sistemático. Evidencias significa aquí pruebas científicas. Lucha para que todos los médicos hagan uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual al tomar decisiones en el cuidado individual de los pacientes.

ESTUDIO IDEAL: variación de una sola variable y control de esa variable.

ENSAYOS DE CAMPO:

Evaluar medidas de prevención primaria. Participantes: individuos sin enfermedad.

INTERVENCIONES COMUNITARIAS:

Evaluar el efecto de intervenciones preventivas. Participantes: comunidades naturalmente constituidas.

EXPERIENCIAS DE LABORATORIO:

Estudiar respuestas fisiológicas a un factor en estudio en poblaciones humanas. Participantes: voluntarios.

ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS Y RANDOMIZADOS (RCTs):

Objetivo: evaluar la eficacia de una nueva terapéutica en términos cuantitativos. Participantes: individuos enfermos.

Son útiles para estudiar los efectos deseados de una intervención (eficacia), pero no los efectos indeseados (seguridad). El investigador determina y controla la exposición de los sujetos con el fin de evaluar el efecto de la intervención:

• Selecciona y elimina.
• Aleatoriza.
• Establece comparadores.
• Determina los tiempos de exposición.
• Oculta la naturaleza de la exposición.
• Monitoriza la intervención.
• Selecciona las ventajas de medir.

Atribución de la exposición: aleatoria.

• Grupo de intervención (experimental): nueva intervención terapéutica.
• Grupo control: placebo o intervención terapéutica ya existente, o ninguna intervención.

RANDOMIZACIÓN ALEATORIA:

Proceso para prescribir tratamientos a pacientes de forma que todas las posibles prescripciones tengan igual probabilidad, dentro de las limitaciones del modelo experimental. Garantiza la similitud y comparabilidad entre los grupos al inicio del estudio (baseline evaluation).

Ventajas de la randomización:

• Eliminación de los sesgos de selección por parte de los participantes y de los investigadores.
• Creación de grupos comparables en todos los factores que influyen en el pronóstico, sean conocidos o desconocidos.
• Validez del tratamiento estadístico de los datos.

Criterios de inclusión: efectividad esperada de la intervención; generalizabilidad de los resultados; facilidad de reclutamiento de los participantes; probabilidad de compliance.

Criterios de exclusión: riesgo de reacción adversa; imposibilidad o baja probabilidad de eficacia; baja probabilidad de adherir a la intervención y completar el follow-up; cuestiones prácticas.

Evaluación a conducir:

• Explicativo: criterios rígidos de inclusión y exclusión, grupos de sujetos muy homogéneos, eficacia y seguridad.
• Pragmático: criterios de inclusión menos estrictos, mimetizar las condiciones reales del ejercicio clínico, efectividad.

Exposición de los sujetos:

• Diseño cruzado (cross-over).
• Grupos paralelos (simples o secuenciales).
• Factorial.

Número de sujetos: dimensión de la muestra preestablecida.

• N de 1: alineamiento cruzado con inclusión y seguimiento sujeto a sujeto, e intervención secuencial aleatorizada.
• Megaensayos: permiten aumentar el poder estadístico y la generalización de los resultados.

Factores que pueden influir en los resultados: historia natural de la enfermedad; subjetividad del paciente; subjetividad del médico; efecto terapéutico/farmacológico.

ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES

Es posible controlar las condiciones de exposición, pero no es posible determinar quiénes son los individuos expuestos y no expuestos. Incluye estudios laborales y clínicos, y estudios de programas de salud.

META-ANÁLISIS

Proceso que utiliza métodos estadísticos para combinar los resultados de diferentes estudios sobre un mismo asunto. Consiste en una evaluación sistemática, organizada y estructurada de un problema de interés, usando información proveniente de un número de estudios independientes sobre el mismo problema.

• Componente cualitativo: inclusión de la totalidad de los datos y ausencia de sesgos.
• Componente cuantitativo: agregación e integración de la información numérica.

Ventajas:

• Capacidad de síntesis de información.
• Permite analizar las diferencias metodológicas y de resultados de los estudios, permitiendo proponer patrones que justifiquen las diferencias encontradas.
• Facilidad y rapidez en la obtención de resultados.
• Poco costosos.

Desventajas:

• Dificultad para definir el objetivo primario de los estudios.
• Sesgo de publicación: tendencia a publicar estudios con resultados positivos y no con resultados negativos.
• Los resultados del meta-análisis resultan de un análisis ecológico en el que cada estudio contribuye con una medida que representa a todos los individuos analizados.
• No es posible tener acceso a todos los datos de cada estudio.
• Divergencia en la definición de la exposición, del resultado esperado y de las variables entre los distintos estudios.

DEFINICIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

Consiste en el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados de salud o eventos en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de los problemas de salud.

OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA:

• Identificar la etiología o causa de una enfermedad y los factores de riesgo.
• Determinar la extensión de una enfermedad en la comunidad.
• Estudiar la historia natural y el pronóstico de la enfermedad.
• Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas.
• Proporcionar evidencias cuantitativas para el desarrollo de políticas de salud y planes públicos de acción.

DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA

Conjunto de esfuerzos organizados por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud de la población. Combinación de ciencias, capacidades, principios y valores orientados a mantener y mejorar la salud de todos mediante acciones colectivas y sociales.

OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Rigor de la información.
• Determinar con el menor error posible todos los parámetros mensurables.
• Evaluar la validez de la asociación estadística excluyendo explicaciones alternativas: azar, sesgo, confusión.

PRECISIÓN:

Cualidad de definir o afirmar con minucia. Capacidad de reproducción de las mediciones (estudios piloto).

VALIDEZ:

Grado en que una medida mide aquello que debe medir.

• Validez externa: el estudio debe ser generalizable, permitiendo inferencias no sesgadas respecto a la población diana.
• Validez interna: los grupos son seleccionados y comparados de modo que las diferencias observadas entre ellos puedan atribuirse al efecto en estudio.

ERRORES EN LA CLASIFICACIÓN:

• Aleatorios: debidos al azar, relacionados con la precisión.
• Sistemáticos o sesgos: errores que se producen consistentemente en una dirección y persisten a lo largo del estudio, relacionados con la validez.

SESGO DE SELECCIÓN:

Error sistemático proveniente del proceso de identificación de los individuos a incluir en el estudio (exposición o enfermedad).

• Sesgo de admisión (Berkson): cuando se estudia una población de pacientes de un servicio de urgencias hospitalario, se encuentran frecuentemente asociaciones estadísticas entre enfermedades que no se encuentran asociadas, ni en la población general ni patológicamente.
• Sesgo de muestreo: cuando aplicamos un cuestionario a una muestra de conveniencia. Para evitarlo, hacer siempre el muestreo de forma aleatoria.
• Sesgo de no participación: cuando muchos elementos no quieren responder al cuestionario.
• Sesgo de ausencia de respuestas: cuando no se consigue contactar con todos los elementos de la muestra.

SESGO DE INFORMACIÓN:

Error sistemático en la evaluación de la información sobre la exposición o la enfermedad.

CONFUSIÓN (CONFUNDIMIENTO):

Distorsión de la medida de asociación estimada entre la exposición y el resultado, causada por la asociación entre la exposición de interés y otras exposiciones que son a su vez asociadas con un resultado.

Variables de confusión:

• Son factor de riesgo para la enfermedad.
• Están asociadas con la exposición en estudio en la población de donde derivan los casos.
• No pueden ser un paso intermedio en la cadena causal entre exposición y enfermedad.

Evaluación de la confusión:

Comparación del valor de la medida sin tener en cuenta el confusor con el valor de la medida ajustada teniendo en cuenta el confusor.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

• Tasa de natalidad general: n.º de nacimientos vivos en un periodo de tiempo / población media durante el mismo tiempo.
• Tasa de fecundidad general: n.º de nacimientos vivos en un área y tiempo / población media de mujeres de 15-44 años.
• Prevalencia: n.º total de casos de una enfermedad en un periodo de tiempo / población media en el periodo de tiempo.
• Incidencia (casos nuevos de una enfermedad): n.º de casos nuevos de una enfermedad en un periodo de tiempo / población en ese periodo de tiempo.
• Razón de sexos: n.º de hombres / n.º de mujeres.
• Razón de mortalidad fetal: n.º de fetos muertos / n.º de nacimientos.
• IMC: peso (kg) / altura² (m).
• Proporción de mortalidad fetal: n.º de fetos muertos / (n.º de fetos muertos + n.º de nacimientos).
• Tasa: n.º de acontecimientos verificados en un tiempo / población media durante ese tiempo.
• Tasa de natalidad: n.º de nacimientos vivos en un periodo de tiempo / población media durante ese periodo.
• Tasa de mortalidad bruta: n.º de muertos en un periodo de tiempo / población en el punto medio del periodo.