Cáncer de Canal Anal: Historia Natural, Estadificación y Tratamiento Oncológico

Cáncer de Canal Anal

Historia natural

Inicialmente, el crecimiento es local y en profundidad en la pared del canal anal. En situaciones más avanzadas, el crecimiento en profundidad puede afectar a órganos adyacentes. La diseminación ganglionar se produce hacia los ganglios perirrectales, ilíacos internos e inguinales. La incidencia y afectación ganglionar se correlaciona con el tamaño tumoral y es poco frecuente en el momento del diagnóstico.

Clasificación patológica

Los tumores más frecuentes son los carcinomas epidermoides y los menos frecuentes son los adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas, linfomas y melanomas.

Clasificación T

Tx, T0, Tis, T1: tumor de hasta 2 cm; T2: entre 2 y 5 cm; T3: mayor de 5 cm; T4: tumor de cualquier tamaño que invade los órganos adyacentes. Las localizaciones más comunes son: vagina, uretra y vejiga.

Clasificación N

Nx, N0: no hay afectación ganglionar. N1: metástasis en ganglios perirrectales. N2: afectación de linfáticos ilíacos internos o inguinales, unilaterales o contralaterales. N3: afectación bilateral.

Clasificación por estadios

• Estadio 0: Tis, N0, M0.
• Estadio I: T1, N0, M0.
• Estadio II: T2 o T3, N0, M0.
• Estadio IIIa: T1, T2 o T3, N1, M0.
• Estadio IIIb: T4, N1, M0.
• Estadio IV: cualquier T, cualquier N y M1.

Tratamiento oncológico general

Cirugía: la cirugía radical consiste en una resección abdominoperineal con colostomía permanente. Con ella se consiguen índices de supervivencia superiores al 70% a los 5 años. Si tras la cirugía radical aparecen recidivas, se realiza tratamiento con radioterapia (RT).

Si se desea realizar cirugía conservadora (preservar el esfínter anal), se administra tratamiento con RT a dosis de 60 Gy o superiores. Así se consiguen índices de supervivencia similares, aunque existe riesgo de fibrosis y necrosis del esfínter anal.

Quimioterapia (QT) + RT: se obtienen mejores resultados que con RT sola. En estos casos, la cirugía solo se realiza en caso de recidivas.

Estadio I y II

• Los tumores pequeños sin afectación del esfínter pueden tratarse con escisión local.
• El resto de estadios I (con afectación del esfínter o de mayor tamaño) pueden tratarse con escisión local más RT adyuvante, con o sin QT.
• Si queda tumor tras la RT/QT, puede eliminarse utilizando el bisturí eléctrico (BQ).
• La cirugía radical se reserva para los casos de persistencia tumoral tras RT o para las recidivas.

Estadio III

RT + QT, o bien cirugía radical con linfadenectomía ilíaca e inguinal seguida de RT postoperatoria.

Estadio IV

Dado el mal pronóstico de estos pacientes, deben ser incluidos en ensayos clínicos. Las opciones serían:

• Cirugía paliativa.
• RT paliativa.
• RT + QT paliativa.

Volumen blanco

El tumor y las cadenas ganglionares ilíacas internas e inguinales.

Simulación del tratamiento radical

Se utilizan campos: anteroposterior, posteroanterior y laterales. Hay que tener en cuenta la protección de las palas ilíacas. Para administrar la dosis total en el campo posteroanterior en las cadenas inguinales, hay que complementar con 2 campos anteriores inguinales (derecho e izquierdo) con electrones.

Tratamientos radicales

Se administran 36 Gy al tumor primario y cadenas ganglionares, y posteriormente se aplica un boost al tumor primario hasta alcanzar una dosis de 45 Gy. Si tras alcanzar esta dosis persiste el tumor, se continúa con el boost hasta 51 Gy. Si se va a realizar solo RT, se aplican 45 Gy al volumen blanco y un boost al tumor primario hasta 65 Gy.

Cáncer de Páncreas

Vasos, nervios y linfáticos destacables en cáncer de páncreas

• Arterias: esplénica, pancreatoduodenal superior e inferior. Todas las ramas rodean la glándula (páncreas) formando el círculo peripancreático.
• Venas: mesentérica superior, esplénica y tronco de la vena porta.
• Linfáticos: se sitúan formando grupos ganglionares paralelos a los vasos esplénicos y mesentéricos superiores.
• Nervios: discurren paralelos a los vasos.

Clasificación patológica

El 90% de los tumores son adenocarcinomas y el 75% se localizan en la cabeza del páncreas.

T, N, M

• T1: tumor limitado al páncreas de hasta 2 cm.
• T2: tumor limitado al páncreas mayor de 2 cm.
• T3: tumor que invade duodeno, conducto biliar o tejido peripancreático.
• N1: afectación de ganglios regionales.
• M: (ídem a los anteriores).

Clasificación por estadios

• Estadio 0: T in situ, N0, M0.
• Estadio I: T1 o T2, N0, M0.
• Estadio II: T3, N0, M0.
• Estadio III: T1, T2 o T3, N1, M0.
• Estadio IVA: T4, cualquier N, M0.
• Estadio IVB: cualquier T, cualquier N, M1.

Tratamiento oncológico

• Estadios I y II: la técnica utilizada es la pancreatoduodenectomía, extirpación de la cabeza del páncreas y del duodeno. Existe una mortalidad operatoria del 10%, y posteriormente se administra tratamiento postoperatorio con QT y RT.
• Estadio III: este estadio no permite la cirugía, por lo que se aplican técnicas como RT y QT, que normalmente son paliativas (para el dolor, la obstrucción gástrica y la ictericia).
• Estadio IV: pronóstico fatal; solo se aplican tratamientos paliativos, que pueden ser cirugía, RT o QT.

Pronóstico y resultados

Como excepción, en pacientes muy seleccionados y con tumores pequeños sin afectación ganglionar, pueden conseguirse supervivencias a los 5 años del 25%, siempre que se realice cirugía con márgenes de resección libres. En condiciones normales, la supervivencia a los 5 años es del 4,4%. En pacientes con pronóstico fatal (estadio 3-4) debe realizarse RT paliativa.

Seguimiento

Las pruebas necesarias son:

• Pruebas de imagen: ecografía, TAC, RMN y las tres abdominales.
• Marcadores tumorales: CA 19.9 y CEA.

Cáncer de Esófago

Clasificación histológica

1. Carcinoma epidermoide: se origina en el epitelio que recubre el esófago. Representa el 90% de los cánceres de esófago. Está relacionado con el abuso de alcohol y tabaco.
2. Adenocarcinoma: se origina en las células glandulares esofágicas, mucosas o submucosas. Normalmente se origina sobre un esófago de Barrett.

Clasificación macroscópica

1. Vegetante o polipoide: forma más frecuente, de aspecto irregular y mamelonado, normalmente ulcerado en el centro.
2. Ulcerado: 25% de los casos. Presenta una pérdida de sustancia de profundidad variable y forma ovalada. Los bordes de la úlcera suelen estar sobreelevados.
3. Infiltrante: 15% de los casos. Engrosamiento de la pared; crece por la submucosa.
4. Mixto: cualquier combinación de los anteriores.

Distribución de los distintos tramos del esófago e incidencia en cada uno de ellos

• Esófago cervical: desde la faringe hasta la zona supraclavicular.
• Esófago torácico, en tres partes:
  • 1/3 superior: desde la zona supraclavicular hasta la bifurcación traqueal (carina). Incidencia: 12%.
  • 1/3 medio: desde la carina hasta el punto medio. Incidencia: 50%.
  • 1/3 inferior: desde el punto medio anterior hasta el cardias. Incidencia: 23%.

Extensión local

• En la superficie de la submucosa: aparecen en un 20% de los casos tumores multicéntricos (focos separados más de 5 cm).
• Extensión en profundidad: se extiende por invasión de la pared y del tejido periesofágico, y después a los órganos vecinos.
• Extensión linfática: es frecuente y precoz, incluso en tumores limitados a la mucosa. Los ganglios afectados más comunes son:
  • Ganglios cervicales.
  • Ganglios traqueales, bronquiales y mediastínicos.
  • Ganglios del abdomen superior.

Extensión ganglionar

• Tumores del 1/3 superior: la afectación ganglionar se extiende a la zona supraclavicular, mediastínica y subdiafragmática.
• Tumores del 1/3 medio: igual que el anterior, con poca afectación supraclavicular.
• Tumores del 1/3 inferior: igual que el segundo.

Extensión a distancia

Sobre todo a pulmón e hígado.

• Se perfora la pared del esófago y se invaden órganos vecinos. Los más comunes son: tráquea, bronquios, nervios de la laringe y glándula tiroides.
• En casos avanzados, afecta a hígado, pulmones, huesos y riñones.

Clasificación clínica

Se distinguen dos grupos: operables e inoperables. La asignación de un caso a uno de estos grupos depende del criterio de cada equipo. Algunos criterios de inoperabilidad son:

• Invasión traqueobronquial.
• Parálisis recurrencial.
• Invasión de estructuras inextirpables.
• Masa ganglionar supraclavicular.

Clasificación TNM

T:

• T1: tumor que invade mucosa o submucosa.
• T2: tumor que invade la muscular.
• T3: tumor que invade la adventicia.
• T4: tumor que invade estructuras adyacentes.

N:

• Nx: no se puede asegurar la afectación ganglionar.
• N0: no hay ganglios axilares omolaterales palpables.
• N1: ganglios axilares omolaterales móviles.
• N2: ganglios axilares omolaterales fijos entre sí o a otras estructuras.
• N3: metástasis en ganglios de la cadena interna omolateral.

M:

• Mx: no se puede evaluar.
• M0: no hay metástasis a distancia.
• M1: existe metástasis a distancia, incluyendo ganglios supraclaviculares y omolaterales.

Clasificación por estadios

• Estadio 0: Tis, N0, M0.
• Estadio I: T1, N0, M0.
• Estadio IIA: T2 o T3, N0, M0.
• Estadio IIB: T1 o T2, N1, M0.
• Estadio III: T3 o T4, N1, M0.
• Estadio IV: cualquier T, cualquier N, cualquier M.

Tratamiento oncológico general

• La tasa de operabilidad es del 30%.
• Los resultados son mediocres.
• Las supervivencias en pacientes operados son muy superiores a las de los inoperables.
• El mejor pronóstico se obtiene con la asociación de RT + QT.

Tratamiento de cánceres operables

• Esofagectomía.
• La QT o RT no mejoran la supervivencia.
• Se está ensayando la RT-QT preoperatoria, aplicando 40 Gy y realizando la cirugía entre la 3.ª y la 6.ª semanas siguientes.

Tratamiento de cánceres inoperables

• RT exclusiva: tratamiento de referencia.
• RT + QT: mejores resultados que la RT sola.

Contraindicaciones para la cirugía

Algunos criterios de inoperabilidad son:

• Invasión traqueobronquial.
• Parálisis recurrencial.
• Invasión de estructuras inextirpables.
• Masa ganglionar supraclavicular.