Artritis Reumatoide: Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta principalmente las manos. Se asocia al HLA-DR4.

Fisiopatología

• Edema sinovial y formación de pannus (fibroblastos, monocitos y vasos sanguíneos).
• Participación de linfocitos T CD4+.
• Nódulo reumatoide: zona necrótica con macrófagos en empalizada y tejido de granulación en la periferia.

Clínica

Inicio insidioso con astenia, adinamia y anorexia. Compromiso poliarticular simétrico de manos, muñecas y rodillas, con afectación de las articulaciones MTCF e interfalángicas proximales.

• Rigidez matutina de más de 1 hora.
• Afección cricoaritenoidea (ronquera, dolor, obstrucción).
• Afección cervical y dolor.
• Derrame sinovial.
• Deformidades articulares, luxaciones y destrucción ósea.
• Dedo en martillo y deformidad en cuello de cisne y boutonnière.
• Antepié hundido y hallux valgus.
• Signo de Morton (dolor al presionar).

No afecta sacroilíacas ni interfalángicas distales.

Manifestaciones extraarticulares

• Astenia, adinamia y FR alto.
• Nódulos reumatoides no dolorosos.
• Queratoconjuntivitis seca (síndrome de Sjögren, aprox. 20%).
• Escleritis, episcleritis y escleromalacia.
• No uveítis.
• Pleuritis (proteínas altas, LDH y ADA elevados, glucosa baja y complemento bajo).
• Neumonitis intersticial, nódulos pulmonares, bronquiolitis obliterante e hipertensión pulmonar (HTP).
• Metotrexato puede causar fibrosis pulmonar.
• Vasculitis, pericarditis, compresión nerviosa.
• Enzimas hepáticas elevadas y cirrosis biliar primaria.
• Síndrome de Felty: esplenomegalia y neutropenia.
• Amiloidosis.
• Anemia, eosinofilia y trombocitosis.

Factores de mal pronóstico

• Sexo femenino.
• Factor reumatoide (FR) positivo.
• VSG y PCR elevados.
• Nódulos subcutáneos.
• Erosiones radiológicas.
• Afección de más de 20 articulaciones.
• HLA-DR4 positivo.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Anti-CCP positivo.

La infección es la principal causa de muerte.

Diagnóstico

• El FR IgM no es diagnóstico por sí solo; es constante en nódulos y vasculitis.
• Anti-CCP y FR son diagnósticos.
• Anti-CCP tiene valor pronóstico.
• No se solicitan anti-ADN.
• Anemia normocítica normocrómica; VSG y PCR como marcadores de actividad.
• Osteopenia yuxtaarticular (en banda).
• Pérdida de cartílago articular y erosiones óseas.
• Radiografías de manos y pies cada año durante 3 años, luego según necesidad. Evaluar cadera y columna cervical.

Tratamiento

• Ejercicio y férulas (solo durante el brote).
• Grasas poliinsaturadas, AINE y prednisona en dosis bajas (o infiltración).
• Metotrexato (MTX): fármaco de elección. Administrar ácido fólico.
• Efectos secundarios del MTX: gastrointestinales (mejoran con vía parenteral), úlceras orales, toxicidad hematológica, hepática y neumonitis.
• Sulfasalazina (puede agregarse).
• Leflunomida como alternativa al MTX.
• Infliximab (precaución por infecciones y tuberculosis) en combinación con MTX.
• Inmunosupresor de tercera elección.
• Sinovectomía (sintomática).