Urgencias de Enfermería: Fármacos, Choque, Intoxicaciones, Quemaduras y Soporte Vital Avanzado

Medicina y Salud13 oct 202643,93 KB

Fármacos en urgencias

Fármacos en urgencias: la preparación y administración de fármacos es competencia diaria de la enfermera.

Fármacos en dolor agudo

Dolor: es el principal motivo para la búsqueda de cuidados de salud y tiene un papel relevante en el diagnóstico médico.

Tres clases de fármacos

1. Paracetamol
2. Antiinflamatorios no esteroideos: disminuyen el edema y el dolor.
3. Opioides: tramadol, morfina y fentanilo.

Tramadol

Actúa sobre el sistema nervioso central. Indicado para el tratamiento del dolor moderado o intenso.

Efectos secundarios: mareos, náuseas, sudoración, sedación.

Morfina

Narcótico de alto poder analgésico, usado para aliviar dolores severos. Pertenece al grupo de los opioides.

Efectos colaterales: náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración, sedación, depresión respiratoria.

Fentanilo

Pertenece al grupo de los opioides. Es un potente analgésico narcótico de inicio de acción rápida y de corta duración. Usado en el tratamiento del dolor severo. Unas 100 veces más potente que la morfina. Adyuvante de anestésicos.

Efectos colaterales: bradicardia, miosis, rigidez muscular.

Antieméticos

Antieméticos: medicamentos para calmar náuseas y vómitos.

Metoclopramida: conocida como primperán.
Ondansetrón: utilizado en la prevención de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia, así como en la prevención de náuseas postoperatorias.

Efectos secundarios del ondansetrón:

Cefalea.
Reacciones de hipersensibilidad: rash cutáneo, prurito.
Hipotensión.
Alteraciones del ritmo cardíaco.
Convulsiones.
Movimientos involuntarios.
Visión turbia.

Cefalea aguda

Cefalea aguda: dolor de cabeza.

Acetilsalicilato de lisina: analgésico, antipirético y antiinflamatorio en dosis altas; antiagregante plaquetario.

No utilizar en:

Alergia conocida.
Úlcera péptica.
Hemorragia gastrointestinal.
Riesgo de hemorragia.
Insuficiencia hepática, renal o cardíaca grave.

Anafilaxia

Anafilaxia: es una reacción de hipersensibilidad grave, sistémica o generalizada, con riesgo vital. Se caracteriza por la aparición rápida de compromiso de la vía aérea, la respiración y la circulación.

Terapéutica utilizada:

Hidrocortisona 200 mg EV (Actocortina) o prednisona 50 mg VO (Urbasón).
Clemastina 2 mg EV.
Ranitidina para compensar la vasodilatación.
En caso de broncoconstricción: salbutamol nebulizado.
En caso de emergencia médica: adrenalina 0,5 mg IM.

Hidrocortisona (Actocortina)

Corticoesteroide. Puede administrarse EV o IM; en emergencia, por vía EV.

Efectos secundarios: aumento de las cifras tensionales, astenia, náuseas.

Prednisolona (Urbasón)

Glucocorticoide. Indicado en estados alérgicos graves, urticarias extensas y shock anafiláctico.

Efectos secundarios: aumento de las cifras tensionales, astenia, náuseas.

Clemastina

Potente efecto antihistamínico y antipruriginoso de rápido inicio. Utilizada en el shock anafiláctico, el edema angioneurótico y las reacciones alérgicas.

Efectos secundarios: tiene efecto sedante, por lo que afecta la capacidad de conducir y de utilizar máquinas.

Salbutamol (nebulizado)

Pertenece al grupo de los agonistas adrenérgicos beta. Es un broncodilatador de corta duración y acción.

Efectos secundarios: temblores, taquicardia y cefalea.

Adrenalina

También llamada epinefrina, es una hormona que prepara al organismo para realizar grandes esfuerzos. Estimula el corazón, eleva la tensión arterial y relaja la musculatura.

Urgencias respiratorias, metabólicas y neurológicas

EPOC agudizada

Asegurar SpO2 > 90 % o pO2 > 60 mmHg.
Evitar la acidemia.
Administrar O2 de forma controlada.
Bromuro de ipratropio y salbutamol.
Antiinflamatorios con o sin antibióticos.

Hipoglucemia

Hipoglucemia: descenso excesivo de la glucemia. Administrar glucosa hipertónica al 30 %.

Accidente cerebrovascular agudo (ACV)

ACV: se caracteriza por signos y síntomas neurológicos deficitarios con una duración superior a 24 horas, secundarios a una pérdida focal de la función cerebral causada por hemorragia espontánea o isquemia.

Alteplasa

Dosis: 0,9 mg/kg, dosis máxima 90 mg. Es un medicamento trombolítico que disuelve los coágulos que se forman en los vasos sanguíneos. Aumenta su eficacia si se administra entre las 3 y 5 horas desde el inicio de los síntomas.

Medicación en el ACV:

Agente fibrinolítico.
Glucosa al 50 %.
Antihipertensivos (enalaprilato).
Aspirina: dosis de 160 a 350 mg.

ACV isquémico: sin indicación de trombólisis endovenosa en algunos casos; se prestan cuidados generales e se inicia de inmediato la aspirina.

Crisis convulsiva

Crisis convulsiva: fenómeno electrofisiológico que ocurre en el cerebro y resulta de la sincronización anormal de la actividad eléctrica neuronal. Se manifiesta con contracciones involuntarias de la musculatura, movimientos desordenados, desviación de los ojos y temblores.

Diazepam: 10 mg EV. Es ansiolítico, sedante e hipnótico. Tiene acción depresora del sistema nervioso central y puede deprimir el centro respiratorio.

Síndrome coronario agudo (SCA)

SCA: signos y síntomas relacionados con el músculo cardíaco. El principal síntoma es el dolor precordial.

Tratamiento inicial: MONA

Morfina 3-5 mg hasta que no haya dolor.
Oxígeno para SpO2 > 90 %.
Nitroglicerina 0,5-1 mg sublingual (puede provocar hipotensión).
Aácido acetilsalicílico (AAS) 150-325 mg VO.

Otras medidas: ECG con supradesnivel del ST; en > 12 h de evolución, cateterismo y fibrinólisis según indicación. Clopidogrel 300 mg. Ticagrelor 180 mg. Enoxaparina (anticoagulante).

Bradicardias

Bradicardia: frecuencia cardíaca menor de 60 lpm; absoluta por debajo de 40 lpm.

Signos y síntomas: palidez, sudoración, tensión sistólica < 90 mmHg, insuficiencia cardíaca, alteración del nivel de conciencia, náuseas, cefaleas, cansancio.

Atropina: 0,5 mg EV; monitorizar al paciente y vigilar. Si no hay respuesta, puede administrarse hasta 3 mg de atropina. Si tampoco responde, adrenalina.

Taquicardias

Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 120 lpm.

Signos: deterioro del estado de conciencia, dolor torácico, TA sistólica < 90 mmHg, insuficiencia cardíaca.

Tratamiento:

QRS ancho y ritmo regular: amiodarona 300 mg en bolo y perfusión en taquicardia ventricular; adenosina en taquicardia supraventricular.
QRS estrecho: adenosina 6 mg en bolo rápido; 12 mg + 12 mg si es ineficaz.

Antídotos

Acetilcisteína: paracetamol.
Atropina: broncorrea y sialorrea en la intoxicación por organofosforados (también utilizada para aumentar la frecuencia cardíaca).
Benzilpenicilina: intoxicación por setas que contienen amatoxinas.
Carbón activado: antídoto inespecífico de amplio espectro.
Flumazenilo: sobredosis por benzodiazepinas.
Naloxona: intoxicación por opiáceos naturales o sintéticos.

Urgencias toxicológicas: intoxicaciones

Las principales causas son los medicamentos y los productos químicos. La mayoría se produce en el ambiente doméstico. Las principales vías de absorción son la gastrointestinal, la pulmonar y la cutánea.

Signos y síntomas:

Alteraciones neurológicas de instauración súbita.
Trastornos gastrointestinales.
Pérdida de esfínteres.
Alteraciones del color de la orina o de la piel.
Cianosis sin compromiso cardiorrespiratorio.

Qué hacer ante una intoxicación aguda

Conocer qué fue ingerido, cuándo y en qué cantidad.
Sospechar el tóxico por la anamnesis y confirmarlo mediante el examen físico.
Diagnóstico de laboratorio si es posible.

Evaluación del paciente

Historia clínica: antecedentes, familia, acompañante, entrevista.
Permeabilidad de la vía aérea.
Monitorizar signos vitales.
Evaluar piel y uñas.
Saturación de O2.
Examen físico: retirar ropas y objetos contaminados, higiene ocular y cutánea, diámetro pupilar, nivel de conciencia, ventilación.
Exámenes de laboratorio: glucemia capilar, electrolitos, función renal, hemograma.
Exámenes complementarios de diagnóstico si es necesario.
Exámenes toxicológicos.
Obtener información del producto a través del CIAV.

Preguntas al médico del CIAV:

Quién: edad, sexo, embarazo.
Qué: nombre del medicamento o producto.
Cuánto: cantidad ingerida.
Cuándo: hace cuánto tiempo.
Dónde: en casa, en la calle.
Cómo: con alimentos, con alcohol.

Abordaje: ABCDE

A: permeabilizar la vía aérea.
B: asegurar una oxigenación adecuada.
C: evaluar pulso y presión arterial.
D: evaluar repetidamente el estado de conciencia (AVDS).
E: retirar ropas contaminadas para observar otras lesiones.
Descartar signos compatibles con el consumo de drogas.

Descontaminación de la víctima

Vía cutánea: retirar la ropa contaminada y lavar la piel con agua y jabón.
Vía ocular: lavado con suero fisiológico o agua durante 10 a 15 minutos, abriendo los párpados.
Vía inhalatoria: retirar al paciente del lugar, quitar las ropas contaminadas, mantener a la víctima abrigada y administrar O2 en mascarilla a 3 l/min; si hay disnea, 10 l/min.
Picadura de animal: inmovilizar la zona afectada, desinfectar el lugar de la picadura y aplicar frío local. En picadura de araña o avispa no se aplica calor localmente.
Vía digestiva: disminuir la absorción de los tóxicos ingeridos mediante vaciamiento gástrico (inducción mecánica del vómito o lavado, aspiración gástrica) y administración de carbón activado.

Inducción del vómito

Estimulación mecánica de la úvula por la propia víctima con los dedos. Se aumenta el contenido gástrico administrando de 2 a 3 vasos de agua. Para evitar la aspiración, la víctima debe permanecer sentada e inclinada hacia delante.

Contraindicaciones del vómito:

Víctima somnolienta o inconsciente.
Ingestión de productos cáusticos.
Ingestión de productos que produzcan espuma.
Ingestión de derivados del petróleo (gasolina).

Lavado o aspiración gástrica

Consiste en introducir una sonda a través de la nariz o la boca hasta el estómago, con el objetivo de aspirar el contenido gástrico, seguido de lavado gástrico con suero o agua según la situación y la causa.

Administración de carbón activado

Es una sustancia que absorbe la mayoría de los tóxicos, impidiendo su absorción a la sangre. Su eficacia es mayor cuanto más precoz sea su administración.

Vía oral con agua.
Dosis: niños 25 g; adultos 50 g.
Diluir en agua o zumo.

Contraindicaciones del carbón activado:

Ingestión de productos cáusticos.
Ingestión de petróleo o derivados.
Pacientes con depresión del nivel de conciencia (somnolencia, coma) sin protección de la vía aérea.

Resumen

1. Estabilización:

ABC de resucitación: permeabilizar la vía aérea, asegurar la oxigenación, evaluar pulso y presión arterial.
Evaluación de la conciencia: mantener la vía aérea permeable, monitorización, aporte de oxígeno, decúbito adecuado.
Riesgo de hipoperfusión.
Corrección del volumen y de los trastornos hidroelectrolíticos.
Fármacos vasoactivos.
Medidas neuroprotectoras.
Coma y convulsiones: cuidados intensivos.

2. Descontaminación:

Lavado gástrico.
Jarabe de ipecacuana, carbón activado, laxantes.
El lavado gástrico es preferible en la primera hora tras la ingestión, pero puede realizarse hasta 4 horas después.
Carbón activado en casos potencialmente fatales y en la primera hora.
Uso de sonda nasogástrica (SNG).
Si el tóxico está en contacto con la piel: retirar la ropa y bañar al paciente.

3. Lavado gástrico:

Puede usarse suero fisiológico o agua.
Sonda lubricada del mayor calibre posible.
Iniciar el procedimiento aspirando el contenido gástrico, introducir 50-100 ml y retirar cada vez hasta obtener líquido claro.
Volúmenes de 500 ml a 4 l.
Después de 4 horas no tiene eficacia.
Proteger la vía aérea y valorar la conciencia.

4. Carbón activado:

Eficaz para casi todos los productos químicos, excepto cianuros, ácidos minerales, bases fuertes, sulfato ferroso, litio e hidrocarburos.
Eficaz en salicilatos, acetaminofén, barbitúricos, fenitoínas, antidepresivos, bloqueadores de canales de calcio y diversos medicamentos.
Dosis: 0,5 a 1 g/kg cada 4 horas por SNG, mezclado con 100-200 ml de suero fisiológico; cerrar la sonda durante 15 minutos.
Mayor eficacia en la primera hora tras la intoxicación (75 %), disminuyendo al 35 % después de la primera hora.
Asegurar la correcta colocación de la SNG.

Técnicas de depuración extrarrenal:

Diálisis peritoneal: su lentitud y la eliminación limitada del tóxico restringen mucho su uso.
Hemoperfusión: la sangre pasa a través de una columna de resinas o cápsulas de carbón activado. Elimina con gran rapidez.
Hemodiálisis: indicada en intoxicaciones graves con dosis potencialmente letales, deterioro clínico importante o coma profundo.

Quemaduras

Anatomía de la piel

La piel recubre la superficie del cuerpo. Sus funciones son:

Proteger el cuerpo frente al medio ambiente, abrasiones, pérdida de líquidos, sustancias nocivas y microorganismos.
Regular el calor a través de las glándulas sudoríparas y los vasos sanguíneos.
Aportar sensibilidad mediante los nervios y terminaciones sensitivas.
Formar un envoltorio para las estructuras del cuerpo y las sustancias vitales; es el órgano más grande del cuerpo.

Capas de la piel:

Epidermis: capa celular superficial, no vascularizada. Su coloración se debe a los pigmentos de sus células; la melanina consiste en gránulos muy pequeños agrupados dentro de las células.
Dermis: capa de tejido conectivo profundo, flexible y elástica. Contiene fibras elásticas, numerosos nervios, vasos sanguíneos y linfáticos. En las capas más profundas se encuentran las glándulas sudoríparas, sebáceas, folículos pilosos y células.
Hipodermis o tejido subcutáneo: compuesta principalmente por tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo. Tiene dos funciones: aislar el cuerpo de las variaciones extremas del medio ambiente y fijar la piel a las estructuras subyacentes.

Concepto de quemadura

Quemaduras: lesiones en el tejido de revestimiento del cuerpo causadas por agentes térmicos, químicos, radiactivos o eléctricos, que pueden destruir total o parcialmente la piel y sus anexos, llegando incluso a músculos, tendones y huesos.

Tipos de quemaduras según la etiología

Físicas: por temperatura (vapor, objetos calientes, agua hirviendo, llama) o por electricidad (corriente eléctrica, rayo).
Radiación: sol, aparatos de rayos X, rayos ultravioleta, radiación nuclear.
Químicas: ácidos, bases, alcohol, gasolina.
Biológicas: animales (agua viva, medusa).
Vegetales: látex de ciertas plantas (ortiga).

Clasificación de las quemaduras

Primer grado:

Sin pérdida hemática.
No afecta la dermis, solo la epidermis.
Quemadura solar, dolorosa.
Presenta eritema, calor y dolor.
No se forman ampollas.
Evoluciona con descamación en pocos días.
Regresa sin dejar cicatrices.
No se considera urgente.

Segundo grado:

Compromete totalmente la epidermis y parcialmente la dermis.
Pérdida de líquidos.
Presenta eritema, dolor, erosión o ulceración, presencia de flictenas (ampollas), rubor e hipertermia.
Cura más lenta: 2 a 4 semanas.
Puede dejar secuelas como cicatriz profunda.

Tercer grado:

La profundidad de la lesión alcanza todos los anexos de la piel, pudiendo llegar a tendones, ligamentos, músculos y huesos.
Poco o ningún dolor.
Lesión blanca o marrón, seca y dura.
No cicatriza espontáneamente; necesita tratamiento.
Pérdida de líquidos.

Fases de la quemadura grave

Fase hipovolémica: se inicia en las primeras 24 horas tras la quemadura y puede prolongarse hasta 72 horas. Se produce un desplazamiento del líquido intravascular hacia el espacio intersticial; la mayor parte de la pérdida ocurre en la profundidad de la herida, inundando los tejidos cercanos.

Vasodilatación: disminuye la tensión arterial y aumenta la frecuencia cardíaca como mecanismo de compensación.
Hemoconcentración: resultado de la pérdida de líquido.
Flictenas y edemas: por el exceso de líquido intersticial que sale de la quemadura.
Oliguria: el paciente no orina porque ha perdido gran cantidad de líquidos.
Hipoproteinemia: por pérdida a través de las quemaduras.
Shock hipovolémico: cuadro clínico resultante.

Fase diurética: se inicia entre las 48 y 72 horas posteriores a la quemadura. Cuando se recupera la integridad de los vasos sanguíneos, el líquido que había salido regresa a la circulación.

Hemodilución.
Aumento de la diuresis.
Riesgo de edema pulmonar y sobrecarga cardíaca.

Cálculo del área quemada (regla de los nueves)

Cabeza y cuello: 9 %.
Cada miembro superior: 9 %.
Cada cuadrante del tronco: 4-9 %.
Cada muslo: 9 %.
Cada pierna y pie: 9 %.
Genitales y periné: 1 %.

Inhalación de monóxido de carbono (CO)

La inhalación de monóxido de carbono asociada a una quemadura aumenta la tasa de mortalidad. Signos: piel rosada, taquipnea, cefaleas, náuseas, vértigos.

Gravedad de la quemadura

Extensión del cuerpo quemado.
Edad.
Localización anatómica afectada.
Tiempo de llegada al hospital.

Tratamiento inmediato de emergencia

Interrumpir el proceso de quemadura.
Retirar ropas, joyas, anillos, pendientes y prótesis.
Cubrir las lesiones con tejido limpio.

Evaluación: ABCDE

A (vía aérea): valorar la presencia de cuerpos extraños; verificar y retirar cualquier obstrucción.
B (respiración):
- Aspirar las vías aéreas superiores si es necesario.
- Administrar oxígeno al 100 %. Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, mantener O2 durante más de 3 horas.
- Sospecha de lesión por inhalación.
- Mantener la cabecera elevada a 30º.
- Intubación si Glasgow es menor de 8.
C (circulación): si hay quemaduras circulares en tórax, miembros superiores o inferiores, evaluar la perfusión distal y el aspecto circulatorio.
D (evaluación neurológica): valorar traumatismos, enfermedades previas o discapacidades.
E (exposición): exponer el área quemada controlando la temperatura.

Abordaje del paciente en sala de emergencias

Acceso venoso: catéter de 14, 16 o 18 G, o el de mayor calibre posible.
Sonda vesical para control de diuresis en quemaduras de superficie corporal superior al 20 % en adultos y al 10 % en niños.
Cálculo de hidratación (fórmula de Parkland): 2 a 4 ml × superficie quemada (%) × peso (kg).
Usar soluciones cristaloides (Ringer lactato).
Mantener la diuresis entre 0,5 y 1 ml/kg/h.
En trauma eléctrico: 1 a 5 ml/kg/h.
Controlar glucemias en niños y diabéticos.

Tratamiento del dolor:

Dipirona sódica 500 mg EV.
Morfina: 1 ml en 9 cc de suero (1 ml = 1 mg).

Tratamiento general:

Exámenes: hemograma, gasometría arterial, análisis de orina.
Retorno venoso periférico y monitorización del edema.
Control del dolor.
Ansiedad: diazepam.
Riesgos: shock hipovolémico, infección, deshidratación, hipotermia.

Tratamiento de la herida

Desbridamiento.
Protección.
Antibiótico.
Compresas estériles, torundas (zaragatoas).
Limpiar la herida con agua y clorhexidina al 2 % o agua y jabón neutro.
Mantener elevada la cabecera de la cama; cuello en hiperextensión y miembros superiores elevados y abducidos.
Administrar toxoide tetánico.
Administrar heparina para profilaxis de tromboembolismo.
Sulfadiazina de plata al 1 % como antimicrobiano tópico.
Curación expuesta en la cara y el periné.
Curación oclusiva en cuatro capas: apósito de tejido sintético, plata al 1 %, gasa absorbente, algodón y vendaje.

Criterios de gravedad de la quemadura

Extensión y profundidad mayores del 20 % en adultos y del 10 % en niños.
Presencia de lesión por inhalación.
Politraumatismo y enfermedades previas asociadas.
Quemadura química.
Trauma eléctrico.
Violencia, malos tratos, intento de autoexterminio o suicidio.

Trauma eléctrico

Identificar si fue por alta tensión, corriente alterna o corriente continua.
Valorar si hubo pérdida de conciencia o parada cardiorrespiratoria en el momento del accidente.
Evaluar la extensión de la lesión.
Monitorización cardíaca durante 24 a 48 horas y extracción de sangre para enzimas.

Quemadura química

Utilizar protección universal para evitar el contacto con el agente químico.
Identificar el agente causante de la quemadura.
Valorar la concentración, el volumen y la duración del contacto.
Retirar la ropa y eliminar el exceso del agente causante.
Diluir la sustancia con agua corriente durante al menos 30 minutos; si es ocular, irrigar los ojos.

Choque

Choque: estado de hipoperfusión tisular. Es grave.

Manifestaciones clínicas

Combinación de hipotensión (< 60 mmHg), taquicardia, taquipnea, hiperhidrosis y signos de hipoperfusión periférica.
Retorno capilar superior a 2 segundos, oliguria, acidosis metabólica, alteraciones sensoriales y del nivel de conciencia.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: los pacientes en shock presentan marcadores inflamatorios en la sangre.
Atender los valores de la gasometría.
Riesgo de infección y acidosis metabólica.

Fases del choque

Fase de compensación (no progresiva).
Fase descompensada.
Fase irreversible.

Tipos de choque

Hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo.

1. Choque hipovolémico

Es el tipo más frecuente, consecuencia de hemorragia o pérdida plasmática. Resulta de una disminución del volumen intravascular y puede deberse a una hemorragia grave.

Objetivos de la sueroterapia:

Administración de medicamentos.
Mantener o reponer las reservas orgánicas de agua y sales minerales.
Restablecer la volemia.

Tipos de soluciones:

Cristaloides: soluciones de agua inyectable con electrolitos (suero fisiológico, Ringer lactato).
Coloides: soluciones de alto peso molecular capaces de ejercer presión oncótica (albúmina, gelatinas).

Ventajas y desventajas de los cristaloides:

Ventajas: no causan alergias; corrigen el déficit de volumen; atraviesan rápidamente la pared vascular.
Desventajas: mayor edema; el Ringer lactato es incompatible con varios fármacos.

Ventajas y desventajas de los coloides:

Ventajas: mayor rapidez de acción; menor volumen para el mismo efecto.
Desventajas: pueden aumentar la presión oncótica; atraviesan lentamente la pared vascular; pueden provocar reacciones alérgicas; pueden interferir con la coagulación; efecto temporal.

2. Choque cardiogénico

Estado de bajo gasto secundario a patología cardíaca, condicionado por una perfusión tisular inadecuada. Puede deberse a miocarditis aguda o descompensación, y se produce por la incapacidad de bombeo del corazón. El gasto cardíaco disminuye y la perfusión tisular se reduce. Presenta una elevada tasa de mortalidad.

3. Choque obstructivo

Situación que provoca compresión u obstrucción del corazón o de los grandes vasos, con reducción del gasto cardíaco.

4. Choque distributivo

Aporte y extracción inadecuados de O2 como consecuencia de la vasodilatación periférica. El gasto cardíaco se encuentra normal o aumentado. Los pacientes están hipotensos y taquicárdicos, pudiendo presentar fiebre y escalofríos.

Tipos de choque distributivo:

Choque séptico: infección grave, frecuente en ancianos o inmunodeprimidos. Tasa de mortalidad del 50 %.
Choque anafiláctico: el individuo entra en contacto con un antígeno al que está sensibilizado. La reacción alérgica cursa con liberación de histamina.
Choque neurogénico: aparece tras una depresión central por medicamentos o un traumatismo medular o craneoencefálico. Está asociado a la sección de la médula espinal por traumatismo o anestesia. También puede deberse a traumatismo craneoencefálico, hipoxia, fármacos o hipoglucemias.

Evaluación del paciente con choque

Evaluación exhaustiva y sistemática: hipotensión, taquicardia, alteración de la conciencia, Glasgow, diuresis, temperatura corporal, estado de la piel.
Dolor: factor desencadenante, tipo, irradiación, intensidad, inicio.
Datos relevantes: conciencia, fatiga, dificultad respiratoria, edema, vómitos, diarrea, hemorragia, fiebre, escalofríos, sed, rash, alergias, lesiones.

Síntomas: hiperventilación, reducción del débito urinario, hipotensión, ansiedad, confusión, taquicardia, palidez.

Tratamiento:

Tratar la causa que origina el cuadro.
Tener en cuenta las lesiones de grandes órganos.
Mantener permeable la vía aérea.
Tratar la hipoperfusión.
Monitorizar al paciente: TA, O2, FC, ECG.

Desequilibrio hidroelectrolítico

Son motivo principal o secundario de consulta en urgencias. Sus causas incluyen problemas gastrointestinales, urológicos, cardíacos, respiratorios y endocrinos, así como lesiones traumáticas y quemaduras.

Funciones del agua

Mantiene el volumen de la volemia.
Transporta nutrientes y O2.
Transporta residuos celulares.
Lubricación y amortiguación.
Hidrólisis de los alimentos.
Reactivo y medio para las reacciones químicas internas.
Termorregulación.

Transporte de líquidos

Difusión: influida por la concentración y la carga eléctrica.
Ósmosis: paso de agua a través de la membrana celular según el gradiente de concentración.
Osmolaridad: expresa la concentración de una solución en términos de su capacidad para atraer agua a través de la membrana celular.

Potasio (K+)

Principal catión intracelular.
Regula la osmolaridad intracelular.
Importante para la conducción de los impulsos nerviosos y la actividad muscular.
Importante para el músculo cardíaco.
Se elimina por los riñones y el sistema gastrointestinal.

Signos y síntomas de hipercalemia: náuseas, vómitos, diarrea, cólicos, parestesias, irritabilidad, debilidad muscular, parálisis flácida, alteraciones en el ECG, oliguria, anuria.

Signos y síntomas de hipocalemia: náuseas, vómitos, distensión abdominal, íleo paralítico, letargia, reflejos disminuidos, convulsiones, depresión del SNC, debilidad muscular, parálisis facial, hipotensión, alteraciones en el ECG, pérdida de agua.

Calcio

Funciones: papel importante en la irritabilidad neuromuscular y en las contracciones musculares. Se encuentra en los huesos y dientes. En la sangre, aproximadamente el 1 % se disuelve; se transporta unido a proteínas y de forma ionizada. Es necesario para numerosas actividades fisiológicas: transmisión nerviosa, excitabilidad cardíaca, contracción muscular y coagulación sanguínea.

Signos y síntomas de hiponatremia

Cefaleas, debilidad muscular, fatiga, apatía, hipotensión, anorexia, náuseas, vómitos, cólicos abdominales, pérdida de peso.

Graves: confusión mental, delirio, shock, coma.

Signos y síntomas de déficit de líquido extracelular

Turgencia cutánea reducida, boca y mucosas secas. Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, polipnea. Disminución del peso, oliguria, aumento de la densidad de la orina.

Signos y síntomas de deshidratación

Fiebre, dificultad para hablar, alteraciones de la conciencia, colapso cardiocirculatorio, aumento de la urea, oliguria.

Signos y síntomas de hiperhidratación

Confusión, descoordinación, convulsiones, hiperventilación, aumento de peso, aumento de la presión intracraneal (PIC), bradicardia, aumento de la PAS, disminución de la PAD, edema periférico.

Sistemas tampón

Están constituidos por bicarbonato, huesos, hemoglobina y proteínas plasmáticas. Estas sustancias son capaces de ceder o recibir iones H+, minimizando las alteraciones del pH. El sistema tampón actúa instantáneamente ante una alteración ácido-base y constituye la primera línea de defensa frente a las variaciones del pH.

Acidosis metabólica: disminución del HCO3- o aumento de la concentración de H+.
Alcalosis metabólica: aumento del HCO3- o pérdida de H+.
Acidosis respiratoria: aumento de la pCO2.
Alcalosis respiratoria: disminución de la pCO2.

Complicaciones de la acidosis metabólica

Sobrecarga respiratoria.
Anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones neurológicas.
Hiperpotasemia.
Disminución de la respuesta a las catecolaminas y depresión miocárdica.
Vasoconstricción renal y oliguria.
Resistencia a la acción de la insulina.

Tratamiento: corregir la etiología; corregir los déficits de volemia antes de administrar álcalis; administrar bicarbonato sódico.

Complicaciones de la alcalosis metabólica aguda

Hipocalcemia.
Hipopotasemia.
Aumento de la afinidad de la hemoglobina por el O2.

Tratamiento: corregir la hipovolemia y la hipocloremia con solución cristaloide (suero fisiológico); corregir la hipocalemia con cloruro de potasio.

Evaluación de la víctima

Objetivos de la evaluación

Garantizar la seguridad de la víctima y de terceros.
Identificar y corregir situaciones que implican riesgo vital.
No agravar el estado de la víctima.
Limitar el tiempo en el lugar al mínimo necesario para estabilizar a la víctima.

Nemotecnia CHAMPU

C: circunstancias.
H: historia.
A: alergias.
M: medicación.
U: última ingesta.

Evaluación primaria (ABCDE)

Se realiza en 60-90 segundos.

A - Airway (vía aérea): permeabilización de la vía aérea con control de la columna cervical.
- Buscar signos de obstrucción.
- Inspeccionar la cavidad oral.
- Identificar edema en la lengua.
- Desobstruir con maniobras manuales; hiperextensión y elevación de la cabeza.
B - Breathing (ventilación y oxigenación):
- Valorar si la respiración es adecuada.
- Determinar si se necesita administrar oxígeno.
- Detectar apnea, hipoxia, neumotórax abierto, hemotórax.
- Condiciones con riesgo vital: hipoxia, apnea, obstrucción de la vía aérea, oclusión de heridas torácicas abiertas.
- Víctima inconsciente: buscar ver, oír y sentir la respiración durante 10 segundos; si no ventila, iniciar SBV y colocar en posición lateral de seguridad (PLS).
- Evaluar la frecuencia respiratoria.
- Administrar O2 a 10 l/min en pacientes con causa cardíaca, shock o hemorragias graves; en el resto de los casos, O2 a 3 l/min para garantizar una saturación del 95 %.
C - Circulation (circulación): asegurar la circulación y controlar la hemorragia.
- Identificar y controlar la hemorragia.
- Evaluar el pulso, la coloración y la temperatura de la piel.
- Palpar el pulso: amplitud, llenado, regularidad y frecuencia.
- Evaluar la presión arterial.
- Inmovilizar fracturas.
- Si hay hemorragia visible: compresión manual; si es necesario, aplicar torniquete en posición proximal a la lesión y elevar el miembro.
D - Disability (disfunción neurológica):
- Escala AVDS: alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, sin respuesta.
- Escala de coma de Glasgow.
- Evaluación de pupilas: tamaño y simetría.
E - Exposure/Environment (exposición): exposición con control de la temperatura.
- Condiciones con riesgo vital: hipotermia, amputación.
- Retirar la ropa y evaluar a la víctima respetando su privacidad e intimidad.
- Preservar la porción amputada en condiciones apropiadas.
- Promover medidas para prevenir la hipotermia.

Evaluación secundaria (SAMPLE)

Requiere un diagnóstico médico diferenciado. Incluye historia clínica y tratamiento de la causa (Hs y Ts).

S: signos y síntomas.
A: alergias.
M: medicación en uso.
P: antecedentes clínicos.
L: última ingesta.
E: eventos previos.

Hs: hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones (acidosis), hipotermia, hipo/hiperkalemia, hipoglucemia.
Ts: tensión en neumotórax, taponamiento cardíaco, tóxicos, trombosis pulmonar o coronaria.

Parámetros de la evaluación secundaria:

Signos vitales y escala de coma de Glasgow.
Ventilación, pulso, presión arterial, temperatura.
Dolor en escala numérica u otra.
Oximetría.
Monitorización ECG: al menos cada 5 minutos en pacientes críticos y cada 15 minutos en pacientes no críticos.
Observación general sistematizada: cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis, periné, miembros superiores e inferiores, dorso y superficies posteriores.

Vía aérea

Abordaje de la vía aérea:

Causas y reconocimiento de la obstrucción.
Permeabilización de la vía aérea con técnicas básicas.
Adjuvantes y técnicas de abordaje avanzado de la vía aérea.
Evaluación primaria (ABCDE) y secundaria (SAMPLE).
Medicación: oxígeno y broncodilatadores prescritos por el médico.

Tipos de respiración:

Respiración normal: 12-16 ciclos por minuto.
Taquipnea: frecuencia respiratoria aumentada, por encima de 20.
Bradipnea: frecuencia disminuida, por debajo de 6 ciclos por minuto.

Distrés respiratorio

Estado clínico caracterizado por frecuencia respiratoria anómala, esfuerzo respiratorio, hipoventilación o bradipnea. Puede ser grave o leve.

Signos de compromiso de la vía aérea

Taquipnea, bradicardia, esfuerzo respiratorio, sonidos anormales de las vías aéreas (silbido, gemido), taquicardia, alteraciones cutáneas, alteraciones de la conciencia.

Insuficiencia respiratoria

Estado clínico en el que existe una alteración de la ventilación o de la oxigenación de los tejidos. Puede deberse a déficits neurológicos o astenia. Evaluar la oximetría de pulso y la gasometría.

Signos de alerta: taquipnea, bradipnea, esfuerzo respiratorio, disminución o ausencia de movimientos respiratorios, taquicardia precoz, bradicardia, cianosis, alteración de la conciencia.

Obstrucción de la vía aérea

Puede ser completa o parcial; la completa puede desembocar en parada cardiorrespiratoria (PCR).

Causas: sangre, aspiración de contenido gástrico, cuerpos extraños, traumatismos de cara y cuello, secreciones bronquiales, depresión del nivel de conciencia, epiglotitis, edema de laringe, broncoespasmo.

Reconocimiento: verificar la permeabilidad. Obstrucción parcial: ruido inspiratorio. Obstrucción total: silencio respiratorio.

Tratamiento: permeabilizar la vía aérea mediante maniobras de SVB o intubación endotraqueal.

Insuficiencia respiratoria por afectación neurológica

La afectación grave del sistema nervioso central puede significar una depresión o abolición de los movimientos respiratorios. Hay esfuerzo ventilatorio.

Cadena de supervivencia y soporte vital

Cadena de supervivencia: comunicar al 112, iniciar reanimación básica inmediata, restablecer la desfibrilación, estabilizar y proporcionar cuidados avanzados.

PCR intrahospitalaria (PCRIH): vigilancia y prevención; reconocimiento y activación del servicio médico de emergencia; RCP inmediata; desfibrilación rápida; soporte avanzado de vida y cuidados posteriores a la PCR.

PCR extrahospitalaria (PCREH): reconocimiento y activación del servicio médico de emergencia; RCP inmediata de alta calidad; desfibrilación rápida; servicios médicos básicos y avanzados de emergencias; soporte avanzado de vida y cuidados posteriores a la PCR.

Soporte avanzado de vida: conjunto de maniobras terapéuticas destinadas a la recuperación o al mantenimiento de la vida. Incluye equipamiento, procedimientos, técnicas y medios diferenciados que solo pueden ser utilizados por personal especializado. Los únicos profesionales que pueden aplicar el soporte avanzado de vida son los médicos y los enfermeros.

Objetivos de la sueroterapia

Administración de medicamentos.
Mantener o reponer las reservas orgánicas de agua, sales minerales y otros.
Restablecer el volumen sanguíneo.

Cristaloides: soluciones de agua inyectable con electrolitos (suero fisiológico, Ringer lactato).
Coloides: soluciones de alto peso molecular capaces de ejercer presión oncótica (albúmina, dextrano, gelatinas, almidón).

Ventajas y desventajas de los cristaloides: no causan alergias; corrigen el déficit de volumen; mayor edema; el Ringer lactato es incompatible con varios fármacos; atraviesan rápidamente la pared vascular.

Ventajas y desventajas de los coloides: mayor rapidez de acción; menor volumen para el mismo efecto; pueden aumentar la presión oncótica; atraviesan lentamente la pared vascular; pueden provocar reacciones alérgicas; pueden interferir con la coagulación; efecto temporal.

Causas reversibles de la PCR

4 H: hipoxemia, hipovolemia, hiper/hipocalemia (alteraciones metabólicas), hipoglucemia e hiponatremia.
4 T: neumotórax hipertensivo, taponamiento cardíaco, tóxicos, tromboembolismo.

Descargar

PDF Word HTML