Toxicología Clínica: Intoxicaciones, Antídotos y Manejo de Fármacos, Venenos y Opioides

Tóxicos Metálicos y Químicos

Mercurio

Mecanismo de acción: Presenta alta afinidad por los grupos sulfhidrilo, alterando la síntesis proteica y la homeostasis del calcio. Es altamente neurotóxico y nefrotóxico.

Clínica: Temblores, gingivitis, nistagmo, cataratas y gastroenteritis.

Tratamiento: Ácido dimercaptosuccínico (DMSA).

Cianuro

Mecanismo de acción: Inhibe la forma no específica de la citocromo oxidasa, deteniendo la fosforilación oxidativa y generando hipoxia celular. Su olor característico es el de almendras amargas.

Clínica:

1. Ebriedad
2. Confusión
3. Cianosis

Tratamiento: Hidroxocobalamina y tiosulfato de sodio.

Paracetamol (Acetaminofén)

Mecanismo de acción: Produce un agotamiento de las reservas de glutatión, perdiendo así su protección. El metabolito N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI) es altamente tóxico y provoca necrosis centrolobulillar.

Evolución clínica:

1. Fase asintomática
2. Falsa mejoría
3. Falla hepática
4. Recuperación o muerte

Tratamiento: N-acetilcisteína.

Evaluación del Equilibrio Ácido-Base

Anion Gap y Brecha Osmolar

• Anion gap: Indica si el tóxico ya transformó en ácido, causando destrucción celular. Valor normal: 8-12 mEq/L. Un valor mayor a 12 indica acidosis.
• Brecha osmolar: Diferencia entre la osmolalidad medida en laboratorio y la calculada. Valor normal: menor a 10 mOsm/kg.

Interpretación combinada:

• Brecha aniónica elevada + brecha osmolar normal: Acidosis sin metabolismo de tóxicos (cetoacidosis, acidosis láctica).
• Brecha aniónica elevada + brecha osmolar elevada: Ácidos tóxicos (metanol, etilenglicol).
• Brecha aniónica normal + brecha osmolar normal: Alcohol metabolizado.

Alcoholes Tóxicos

Metanol

Metabolismo: En el hígado es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa a formaldehído y posteriormente por la aldehído deshidrogenasa a ácido fórmico.

Tratamiento:

1. Lavado gástrico (primera medida)
2. Fomepizol
3. Etanol
4. Hemodiálisis

Etilenglicol

Metabolismo: Es convertido por la ADH en glicoaldehído, ácido glicólico, ácido glioxílico y finalmente en ácido oxálico. Este último se une al calcio formando cristales de oxalato de calcio.

Clínica: Compromiso neurológico, cardiovascular y renal.

Tratamiento: Piridoxina y tiamina.

Alcohol Etílico

Mecanismo de acción: Potencia la vía inhibitoria GABA y deprime la vía excitatoria NMDA/glutamato.

Clínica: Ataxia, letargia, hipotermia, hipoglucemia e insuficiencia renal (IR).

Tratamiento: Solución glucosada al 10%.

Drogas de Abuso

Cannabis

Principio activo: Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Es una droga altamente liposoluble con una vida media (t1/2) de 7 días. Su eliminación es renal y su metabolismo es hepático.

Tratamiento: Manejo de soporte.

Cocaína

Mecanismo de acción: Bloquea la recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina en el espacio sináptico. Tiene una vida media corta, lo que obliga al consumo constante.

Tratamiento: Nitroprusiato.

Anfetaminas

Mecanismo de acción: Ingresan a nivel neuronal inhibiendo el transportador VMAT-2 y bloqueando la enzima MAO. Esto genera un transporte inverso y una liberación masiva de catecolaminas, produciendo posteriormente el down.

Plantas y Animales Tóxicos

Adelfa (Nerium oleander)

Mecanismo de acción: Inhibe la bomba sodio-potasio ATPasa en los cardiomiocitos, lo que detiene el intercambio de Ca2+ y provoca contracciones.

Clínica: Compromiso gastrointestinal, cardiovascular y neurológico.

Tratamiento: Descontaminación con carbón activado, antiarrítmicos y antídoto digitálico (anti-digoxina).

Epazote

Se utiliza en remedios caseros como antiparasitario para ascárides, aunque no es un antiparasitario eficaz. Su consumo causa intoxicación, especialmente en niños.

Clínica: Dolor abdominal, vómitos y convulsiones.

Tratamiento: Lavado gástrico, carbón activado y benzodiacepinas.

Abejas

Componentes del veneno: Melitina (50%), fosfolipasa A2, apamina e hialuronidasa.

Dosis de riesgo: Más de 50 picaduras de forma sistémica; más de 500 picaduras implican riesgo mortal.

Clínica: Dolor intenso, edema, náuseas, vómitos y diarrea.

Tratamiento:

• Retirar los aguijones
• Crioterapia
• Hidratación parenteral
• Epinefrina intramuscular (IM)
• Antihistamínicos y corticoides

Complicaciones: Rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda (IRA), coagulopatías y anafilaxia.

Escorpiones

Clínica: Tinnitus. Las neurotoxinas actúan sobre los canales iónicos, provocando una descarga masiva de catecolaminas y acetilcolina.

Componentes tóxicos: Hialuronidasa, toxinas alfa y beta neurotoxinas.

Tratamiento: 2-3 ampollas de suero antiescorpiónico polivalente.

Prevención: Sacudir el calzado antes de usarlo, cortar la maleza, evitar el monte, escombros y cucarachas.

Serpientes

Bothrops (Terciopelo)

Tipo de veneno: Histotóxico, hemorrágico y coagulante.

Clínica: Dolor urente, edema severo con fóvea y necrosis local.

Crotalus (Cascabel)

Tipo de veneno: Miotóxico, neurotóxico, coagulante y nefrotóxico.

Clínica: Fasciculaciones, ptosis y visión borrosa.

Lachesis (Cuatro narices)

Tipo de veneno: Proteolítico y vagal.

Clínica: Edema masivo, coagulopatías y bradicardia.

Micrurus (Coral)

Tipo de veneno: Neurotóxico puro (alfa-bungarotoxina, bloqueo presináptico).

Clínica: Lesión local mínima sin edema, diplopía.

Consideraciones generales

• El 75% de las mordeduras ocurren en pies o manos.
• Tratamiento: Suero antiofídico polivalente.

Descontaminación Digestiva

Carbón Activado (CA)

Mecanismos de acción:

• Absorción física por su gran área superficial.
• Adhesión directa del tóxico.
• Efecto de diálisis gastrointestinal.
• Bloqueo de la circulación enterohepática.

Contraindicaciones: Cirugía gastrointestinal reciente.

Analgésicos: AINEs y Opioides

Opioides

Morfina

Mecanismo de acción: Analgesia potente, sedación, depresión del centro de la tos y respiratorio. Actúa como agonista completo del receptor μ (mu).

Farmacocinética: Vida media (t1/2) de 2.5 a 7 horas. Excreción renal.

Codeína

Profármaco de menor potencia y eficacia analgésica. Se utiliza como analgésico moderado. No se recomienda en niños.

Fentanilo

Opioide sintético de 50 a 100 veces más potente que la morfina. Presenta alta liposolubilidad y rápido inicio de acción. Se utiliza en anestesia y actúa como agonista del receptor μ.

AINEs vs. Opioides: Comparación

• Sitio de acción: AINEs periféricos / Opioides centrales.
• Techo analgésico: AINEs sí presentan techo / Opioides no.
• Modificación emocional: AINEs no modifican las emociones / Opioides sí.

Clasificación de AINEs según inhibición de COX

• COX-1: Estómago, riñones, plaquetas y endotelio (citoprotección gástrica). Ejemplos: ketoprofeno, flurbiprofeno y AAS (aspirina).
• COX-2: Endotelio vascular. Ejemplos: meloxicam, nimesulida, diclofenaco, celecoxib y etoricoxib.
• Inhibición no selectiva (COX-1 y COX-2): Paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco y ketoprofeno.

Clasificación de AINEs según vida media (t1/2)

• Menor a 5 horas: Paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco y ketoprofeno.
• 5 a 15 horas: Naproxeno y sulindaco.
• Mayor a 15 horas: Meloxicam y piroxicam.