Shock Séptico: Fisiopatología, Reanimación, Antibioterapia y Manejo Antifúngico en UCI

Shock Séptico y Sepsis: Conceptos Fundamentales

Shock: estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción del suministro de oxígeno.

Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una desregulación del huésped frente a la infección.

Shock séptico: subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar la mortalidad. A mayor qSOFA, mayor mortalidad.

Presentación clínica

Triángulo clínico: hipotensión (PAM < 65 mmHg), lactato aumentado y perfusión tisular alterada (exceso de PAM, ACV hemorrágico).

Shock séptico según Sepsis-3

Es un shock cuando existe sepsis + DVA para PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L a pesar de la reposición de fluidos.

Biomarcadores

• Fiebre
• Leucocitosis / leucocitopenia
• Citoquinas
• PCR
• Procalcitonina (más específica; se eleva a las 6 horas)

Fisiopatología

Los radicales libres generan ruptura del endotelio, aumento de la permeabilidad e inflamación. Se activan las plaquetas y la cascada de coagulación, generándose microtrombosis que obstruye los capilares. Esto origina trombocitopenia y riesgo de sangrado, pudiendo evolucionar a CID.

Se espera que el paciente mejore la macrocirculación: PAM > 65 mmHg y llenado capilar < 3 segundos.

Reanimación Inicial

• Ringer lactato 30 ml/kg EV en las 3 primeras horas desde la detección del shock.
• Contraindicaciones: hiperpotasemia e hipercloremia. Con el bicarbonato, la diferencia con el suero es la precaución en acidosis.
• Monitorizar: lactato, PAM, electrolitos, edema, función renal.

Drogas Vasoactivas (DVA)

• Norepinefrina: 0,01-0,05 mcg/kg/min. Administrar por catéter venoso central. Es la primera línea.
• Vasopresina: 0,01-0,03 UI/min. Es la segunda droga.
• Dobutamina: alternativa, 5-20 mcg/kg/min.
• Adrenalina: no usar.

Corticoides

Administrar en caso de supresión de la médula suprarrenal (paciente que requiere altas dosis de DVA, > 0,3 mcg/kg/min).

• Hidrocortisona o metilprednisolona: inicial 200 mg/día; mantención 50 mg c/6-8 h.

Monitorizar: PA, hipoperfusión, arritmias, función renal, isquemia mesentérica, IAM, glicemias.

Tratamiento Antibiótico

Principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD)

• Betalactámicos: tiempo dependiente (T > CIM). Mantener concentración 4-5 veces la CIM. Ajustar intervalo, prolongar infusión continua o infusión extendida.
  • Piperacilina-tazobactam: dosis completa 4,5 g c/6-8 h; infusión lenta o prolongada.
  • Imipenem: 750 mg c/4 h en infusión, o 1 g c/6 h en infusión prolongada.
  • Linezolid: ver esquema según indicación.
• Vancomicina: dependiente del área bajo la curva (AUC/CIM). 1 g c/6-8 h; en infusión continua no aumentar en pacientes con neutropenia. Objetivo AUC/CIM > 400 mg·h/L. Carga 25-30 mg/kg, mantención 15 mg/kg c/8-12 h.
• Gentamicina: usar dosis máxima bactericida.
• Amikacina: 20-30 mg/kg en infusión prolongada.

Esquemas según foco

• Infección urinaria (ITU), 7 días: ceftriaxona 2 g/día o 1 g c/12 h + amikacina carga 25-30 mg/kg EV, mantención 15-20 mg/kg c/24 h.
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), 3-5 días: ceftriaxona + azitromicina.
• Infección abdominal: ceftriaxona + metronidazol.
• NAS, 7 días: vancomicina AUC/CIM > 400 mg·h/L, carga 25-30 mg/kg, mantención 15 mg/kg c/8-12 h + imipenem 1 g c/6-8 h.
• Gram negativo multirresistente: imipenem + vancomicina + amikacina.

Tromboprofilaxis

• Dalteparina: 5000-7500 UI SC.
• Heparina sódica: 5000 UI SC c/8-12 h, solo si clearance de creatinina > 30 mL/min.
• Enoxaparina: 40 mg SC c/12 h en pacientes de alto peso (sobre 140 kg).
• Contraindicaciones absolutas: sangrado activo, plaquetas < 50.000/mm³, INR > 1,5, TTPK > 40 s.

Profilaxis de Úlceras por Estrés

• Omeprazol 40 mg/día, o lansoprazol 15 mg EV.
• Ojo: el omeprazol EV se asocia a Clostridioides difficile y neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Mnemotecnia FAST HUGS BID

F – Alimentación

El paciente con mala perfusión gastrointestinal tiene mayor riesgo de necrosis tisular. Un paciente con DVA > 0,3 mcg/kg/min no debe alimentarse por vía oral; debe hacerse por vía parenteral. Si el paciente está bien nutrido, se mantiene aporte calórico con SG al 5%.

Contraindicaciones de nutrición enteral: hemorragia digestiva alta, íleo paralítico, obstrucción intestinal, cirugía reciente, altas dosis de DVA.

Criterios de nutrición parenteral: ayuno + 7 días, obstrucción intestinal, perforación, íleo paralítico, postcirugía, pancreatitis grave. La vía parenteral requiere una vía exclusiva por catéter venoso central.

A y S – Analgesia y sedación

Objetivo: calmar el dolor y la ansiedad del paciente.

• Sedación profunda: shock con alta dosis de DVA, crisis asmática, politraumatismo.
• Sedación cooperativa: paciente sedado pero consciente. Se usa dexmedetomidina.
• Opioides sedantes: fentanilo en infusión continua, más propofol + benzodiacepinas como midazolam.
• Escala de sedación (SAS):
  • 1-2: sedación profunda
  • 3-4: sedación cooperativa
  • 6-7: delirium

Fármacos

• Propofol: 0,5-4 mg/kg/h. Sedación profunda y cooperativa; no superar 3 mg/kg/h prolongado. Precaución en alergia al huevo. Aporte calórico que sube los triglicéridos; produce hipotensión; hipertrigliceridemia y pancreatitis.
• Midazolam: sedación profunda 0,1-0,2 mg/kg/h. Se prefiere con altas dosis de DVA; luego cambiar a propofol. Genera delirium y depresión respiratoria. No es primera línea en delirium. Baja la presión intracraneal (útil en neurocisticercosis). Causa bradicardia, hipotensión.
• Dexmedetomidina: 0,3-1,5 mg/kg/h. Analgesia y sedación. Produce bradicardia e hipotensión. Disminuye el delirium.
• Ketamina: sedación profunda, 0,5-2 mg/kg en bolo, luego 0,1-2 mg/kg/h. Útil en crisis asmática; no afecta la frecuencia cardíaca; útil en pacientes con consumo de drogas. Se acompaña de propofol y midazolam. Se recomienda tratar primero la analgesia y luego la sedación.
• Metadona: útil para retirar fentanilo.

Delirium

Se genera inflamación del sistema nervioso central que provoca alteración de los neurotransmisores dopamina y acetilcolina. Debe tratarse para evitarlo: en sedación, preferir propofol en vez de benzodiacepinas; reducir la luz y el ruido.

• Delirium hiperactivo: haloperidol 5 mg IM; dexmedetomidina en infusión disminuye el delirium.

G – Glicemia

Mantener glicemia controlada entre 140-180 mg/dL según esquema. En caso de hipoglicemia, administrar suero glucosado (SG).

H – Hemorragia digestiva / Úlceras

Omeprazol 40 mg EV, asociado a C. difficile y NAV.

U – Úlceras por estrés

Ver profilaxis en la sección correspondiente.

S – Sedación y tromboprofilaxis

Ver secciones correspondientes.

Reconciliación Farmacológica y Revisión

• Reconciliación: entrevista y ficha clínica; medicamentos que tomaba y evaluación de revisión.
• Antibióticos: ¿es necesario? ¿empírico o dirigido? Justificar.
• Indicaciones: revisar la lista; determinar si son necesarias o si existe alguna alternativa más segura.
• Ajuste de dosis: por función renal, por función hepática o por interacciones.
• Exámenes de importancia clínica: electrolitos, hemoglobina, función renal, función hepática, gasometría, INR, plaquetas.
• Interacciones y duplicidades.
• Stop date: se basa en días de tratamiento; ¿se cumplió o se interrumpió?

Antifúngicos en UCI

Estratificación de riesgo de infección fúngica invasiva (IFI): imagen (TC), biomarcadores: antígeno galactomanano + índice de detección (ODI) > 1,0.

Aspergilosis

• Primera línea: azoles (fungistáticos). Voriconazol: carga 6 mg/kg, mantención 4 mg/kg. La comida reduce la Cmáx y el AUC. Hepatotoxicidad y nefrotoxicidad. Interviene con atorvastatina.
• Segunda línea: anfotericina B (fungicida). Liposomal 3-8 mg/kg; complejo lipídico 5 mg/kg; dispersión coloidal 3-4 mg/kg.
• Tercera línea: equinocandinas.
• Penetración: fluconazol 16-32 µg/mL; posaconazol 200 mg c/6 h (los IBP reducen su absorción en un 50%); isavuconazol 100 mg VO o 200 mg EV.
  • SNC: posaconazol > voriconazol > fluconazol.
  • Urinario: fluconazol >> voriconazol > posaconazol e isavuconazol.

Candida spp.

• Diagnóstico:
  • Hemocultivo: baja sensibilidad y crecimiento lento de Candida.
  • (1,3)-β-D-glucano: alta sensibilidad; es componente de la pared celular de Candida.
• Candida score y Sevilla: valoración de infección por Candida en paciente no neutropénico crítico.

Primera línea: equinocandinas (fungicidas)

• Anidulafungina: carga 200 mg EV; mantención 100 mg EV/día.
• Caspofungina: 70 mg EV, luego 50 mg EV/día.
• Micafungina: 100 mg EV/día.
• Consideraciones: toxicidad grave; refractaria a la premedicación; obesidad (IMC > 40, aumentar dosis); no usar en infección del SNC; pobre excreción renal.

Segunda línea: azoles

• Fluconazol (Candida albicans): carga 12 mg/kg, mantención 6 mg/kg/día.
• Voriconazol (Candida no albicans): carga 6 mg/kg en 2 dosis, mantención 3 mg/kg c/12 h.

El cambio de primera a segunda línea se realiza cuando la Candida es fluconazol-sensible, a los 5-7 días. Así, en los primeros días la equinocandina hace su efecto fungicida, y luego el azol actúa como fungiestático.

Duración de la terapia: 14 días desde el hemocultivo negativo; descalar a 5-7 días si el paciente está clínicamente estable.

Estudios complementarios: ecocardiograma, fondo de ojo, TC de tórax, cerebro y pelvis.

Mucormicosis

Características: placa negra en la boca.

Tratamiento: anfotericina B liposomal 5-7,5 mg/kg + equinocandina (anidulafungina) 200 mg EV, luego 100 mg/día. En caso de resistencia, agregar posaconazol 200 mg c/6 h o isavuconazol 100 mg VO o 200 mg EV.