Protocolo de Manejo del Shock Séptico y Reanimación Pediátrica

1. Fármacos para la Intubación

• Atropina: 0,02 mg/kg.
• Sedación (evitando fármacos hipotensores): Ketamina 2 mg/kg.
• Relajación (evitar liberación de histamina): Rocuronio 1 mg/kg.

2. Acceso Vascular de Urgencia

• Inicialmente: Vías periféricas (mínimo 2).
• Si hay personal entrenado: Vía venosa central.
• Si hay shock descompensado sin acceso venoso: Canalizar vía intraósea en pocos minutos.

3. Terapia Antibiótica Empírica

• Neonato < 7 días: Ampicilina + Gentamicina IV.
• Neonato > 7 días y lactante < 3 meses: Ampicilina + Cefotaxima IV.
• Lactante > 3 meses y niño previamente sano (según foco):
  • General: Cefotaxima IV +/- Vancomicina (si hay sospecha de neumococo resistente).
  • Gastrointestinal: Cefotaxima + Clindamicina o Metronidazol.
  • Postvaricela: Cloxacilina + Clindamicina.
• Neutropénico: Cefalosporina de 3ª generación + Amikacina.

4. Reversión del Shock

Reducción de la deuda de O2

• Disminuir consumo de O2 (VO2): Ambiente térmico neutro, reposo completo y analgesia adecuada.
• Mejorar transporte de O2 (DO2):
  • DO2 = GC x CaO2
  • CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,03 x PaO2) = 16-20 ml/dl.
  • Aportar FiO2 al 100% o la máxima posible.

Corrección de la Hipoperfusión e Hipovolemia (Hasta 15 minutos)

• Terapia hídrica agresiva:
  • Tipo de fluido: Cristaloides (SSF o RL) vs. Coloides (Albúmina 5%, Dextrano o Gelatina). Otros: Sangre (si Hb < 10 g/dl), Plasma (si hay CID).
  • Volumen: Bolos de 20 ml/kg lo más rápido posible, repitiendo hasta 3 bolos (40-60 ml/kg) en 12-15 minutos. Tras cada bolo, valorar mejoría clínica (FC, relleno capilar, estado de consciencia, débito urinario).
• Corrección metabólica: Hipoglucemia (<50 mg/dl; SG 10% 2,5 cc/kg) e hipocalcemia (<0,75 mmol/l; Gluconato cálcico 1 ml/kg diluido).

5. Manejo del Shock Refractario a Fluidos (15-60 minutos)

• Si no hay respuesta a los 15 minutos, avisar a UCIP.
• Continuar fluidos hasta 200 ml/kg en la primera hora, vigilando signos de sobrecarga hídrica (estertores pulmonares, ritmo de galope, hepatomegalia).
• Iniciar perfusión de Dopamina a 5-10 µg/kg/min (preferible vía central).
• Asociar Dobutamina a 5-20 µg/kg/min para reforzar inotropismo.

Shock resistente a Dopamina (10 µg/kg/min)

• Shock frío (vasoconstricción): Adrenalina 0,1-1 µg/kg/min.
• Shock caliente (vasodilatación): Noradrenalina 0,1-1 µg/kg/min.

6. Shock Resistente a Catecolaminas

• Intubación y conexión a ventilación mecánica.
• Valorar insuficiencia suprarrenal: (Púrpura fulminans, tratamiento corticoideo crónico, patología hipofisaria o suprarrenal).
• Hidrocortisona: Dosis choque 50 mg/kg; perfusión continua a 10-20 mg/kg/día.

7. Manejo Posterior en UCIP

• Monitorización invasiva del gasto cardíaco (PVC, PAI, SVC sat O2).
• Optimización de terapias: inotrópicos, vasoactivos, vasodilatadores, soporte hormonal (vasopresina).
• Objetivo: Mantener presión de perfusión (MAP-PVC) e índice cardíaco entre 3,3 - 6 L/min/m2.
• Considerar terapias avanzadas: Proteína C activada, hemofiltración veno-venosa, plasmaféresis, inmunoglobulinas, ECMO.

8. Consideraciones en Shock Hipovolémico

• Velocidad de reposición: Determinada por las dimensiones del catéter. Los catéteres centrales tienen un ritmo de perfusión hasta un 75% inferior a los periféricos de igual diámetro.
• Viscosidad: El ritmo disminuye conforme aumenta la viscosidad (Suero salino > coloide > sangre > concentrado de hematíes).
• Líquidos: Los cristaloides permanecen un 20% en el espacio intravascular; los coloides, un 70-80% por su carga oncótica, aunque no han demostrado mayor supervivencia.