Pericarditis aguda, derrame pericárdico, taponamiento y pericarditis constrictiva: causas, síntomas y tratamiento

Pericarditis aguda

La inflamación aguda del pericardio puede cursar como pericarditis seca con dolor, roce y fiebre, como derrame, taponamiento, o como miopericarditis benigna leve.

Causas más frecuentes

• Idiopática aguda (probablemente vírica)
• Vírica (adenovirus y VIH)
• Tuberculosa, que puede llegar a ser constrictiva
• Secundaria a otro proceso bacteriano, como salmonelosis
• Secundaria a tumor próximo (linfoma, neoplasia pulmonar o pleural)
• Secundaria a infarto de miocardio transmural desapercibido
• Asociada a colagenosis y enfermedades sistémicas como LES, sarcoidosis o fiebre reumática
• Por agentes físicos, como radioterapia
• Sangrado a la cavidad pericárdica o insuficiencia renal crónica

Síntomas

• Antecedente de infección faríngea o de vías altas
• Dolor pericárdico que aumenta con la respiración
• Roce pericárdico, que se suele auscultar como único componente, con ruidos débiles
• Fiebre o ausencia de fiebre, y disnea de esfuerzo, que puede confundirse

Electrocardiograma (ECG)

Supradesnivel del segmento ST de concavidad superior (en silla de montar) en II, III, aVF, V4, V5 y V6, con fácil inversión de la onda T.

Ecocardiografía y radiografía

Poco resolutivas.

Analítica

Alteraciones inespecíficas y marcadores de daño miocárdico. Su utilidad estaría en identificar los agentes causales.

Tratamiento

• En caso de derrame y buena tolerancia, no se realiza pericardiocentesis.
• La mayoría se recupera espontáneamente. Aproximadamente un 20 % recidiva, especialmente con bajada de defensas.
• Puede haber taponamiento o constricción con derrame leve.
• Fármacos: acetilsalicilato de lisina + metamizol (Nolotil) + omeprazol.
• Colchicina en caso de recidivas.
• Vacunación antigripal.

Derrame pericárdico

Cantidad de líquido entre las dos hojas del pericardio superior a 50 cc.

Causas

Trasudado secundario a fallo cardíaco o a hipotiroidismo, aunque la más frecuente es la pericarditis aguda sin síntomas ni taponamiento. También puede darse tras cirugía cardíaca, en roturas de aneurisma aórtico, en acúmulo de linfa (quilopericardio primario) y en procesos sépticos próximos (pericarditis con derrame purulento).

Exploración y pruebas

• Exploración normal.
• Radiografía normal si el derrame es menor de 200 cc.
• ECG: posible disminución de voltaje y alternancia eléctrica de QRS por balanceo.
• Posible hallazgo casual en TAC.
• Ecocardiografía: muy útil, básica para el control evolutivo hasta la desaparición. A veces, pequeños derrames pueden confundirse con grasa epicárdica.

Diagnóstico

Se basa en la historia clínica y el seguimiento. Se desaconseja la búsqueda de agentes raros y causas excepcionales. Para el diagnóstico de naturaleza tuberculosa se consideran:

1. Características histológicas de las lesiones
2. BK en líquido, caseum o tejido pericárdico
3. Tuberculosis extracardiaca

El cultivo del líquido pericárdico es difícil y permite el diagnóstico en un tercio de los casos. Son preferibles la PCR y la ADA: ADA > 72 U/L, con sensibilidad y especificidad del 98 % y 95 %, respectivamente. ADA > 45 U/L es muy sugestiva por sí sola.

Tratamiento

Posible taponamiento y pericardiocentesis evacuadora. Si reaparece el derrame, pericardiectomía reglada o ventana subxifoidea. En etiología tuberculosa se asocia un periodo de glucocorticoides para facilitar la resolución del derrame y evitar la constricción posterior.

Taponamiento cardíaco

Compresión aguda del corazón por un derrame a presión que compromete su función hemodinámica. Se da una descompensación cuando se llega a un gasto o shock cardiogénico, lo que sucede cuando la acumulación de líquido supera la presión de llenado del ventrículo derecho (incluido el cavidad).

Síntomas

• Sospecha cuando hay disminución del gasto o shock con derrame, sobre todo si hay signos de fallo derecho sin justificación clara.
• La ingurgitación yugular típica puede ausentarse por hipovolemia en el taponamiento a presión.
• Cuando es evidente, el pulso venoso es poco móvil y se acompaña de colapso sistémico y pulso paradójico, que es el aumento fisiológico de la inspiración de la presión arterial mayor de 10 mmHg.

Para el diagnóstico hay que descartar infarto de ventrículo derecho, insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonale, síndrome de vena cava superior y pericarditis constrictiva.

Pruebas

• ECG: signos de derrame y supradesnivel del ST.
• Hemodinámica: patrón típico de Ekiliz con valores elevados de presiones de llenado de ambos ventrículos, aurículas y cavidad pericárdica.
• Ecocardiografía: colapso diastólico de la aurícula e incluso del ventrículo derecho. Con Doppler invertido, flujo de cavas al final de la diástole y aumento en la inspiración, con variación del flujo mitral respiratorio.

Tratamiento

Para la pericardiocentesis, la perfusión rápida de líquido permite elevar la presión de llenado.

1. Si el paciente tiene poca sintomatología con presión > 100 mmHg, se opta por actitud conservadora.
2. En situaciones comprometidas se realiza la pericardiocentesis. Si tras evacuar 100 cc no hay mejoría, considerar derrame loculado o sangrado por punción traumática.

La pericardiectomía está indicada en: heridas, traumatismos, roturas en cavidades; pericarditis purulenta; pericardiocentesis insatisfactoria por insuficiencia, derrame loculado y taponamiento recidivante.

Pericarditis constrictiva

Limitación del llenado ventricular por engrosamiento pericárdico que dificulta la relajación del corazón al final de la diástole. El comienzo de la diástole está poco comprometido, lo que determina una curva de presión ventricular diastólica en raíz cuadrada, con valores protodiastólicos de 0 que ascienden rápidamente a 15 o 30 mmHg por la constricción que ejerce el pericardio fibrosado.

En presión auricular es característico el colapso "y" profundo al comienzo de la diástole. También hay elevación de la presión diastólica de los dos ventrículos, igual a la de las aurículas y al capilar pulmonar.

Suele establecerse de modo lento, aunque puede ser subaguda o acompañar a un derrame o a una pericarditis aguda.

Etiología

Pericarditis tuberculosa, purulenta y postradioterapia, que desarrollan con más frecuencia este síndrome.

Clínica

• Debilidad, pérdida de peso, anorexia, astenia, enfermedades crónicas, atrofia muscular, abdomen prominente, edemas en extremidades inferiores.
• Disnea en reposo y ortopnea; dolor torácico poco frecuente.
• Recuerda a insuficiencia cardíaca derecha: hepatomegalia, edema, ascitis, ingurgitación yugular a 45º que no aumenta con la inspiración, e incluso la disminuye.
• El pulso paradójico es bajo lo normal.
• Se aprecia un chasquido pericárdico por distensión brusca al final del llenado rápido.

Pruebas

• ECG: arritmia auricular, onda P mellada, inversión de la onda T.
• Radiografía: posible cardiomegalia y calcificación pericárdica.
• Ecocardiografía: horizontalización diastólica del corazón con muesca protodiastólica que puede coincidir con el chasquido. Doppler con inversión del flujo en venas suprahepáticas y flujo mitral en espiración.
• RMN: grosor y anatomía del pericardio no calcificado.
• Laboratorio: alteración de pruebas de función hepática. Diagnóstico diferencial con cardiopatía restrictiva y miocardiopatía restrictiva, por lo que la exploración quirúrgica directa es determinante.

Tratamiento

Resección amplia (por ejemplo, subtotal). El riesgo depende de la calcificación y la atrofia miocárdica. Si hay derrame, drenaje, limpieza y resección. Si existe sospecha de afectación tuberculosa del pericardio, tratamiento tuberculostático previo a la pericardiectomía.