Manejo de la Hipertensión Arterial y Farmacología Cardiovascular

Clasificación y Diagnóstico de la Presión Arterial

• Presión arterial (PA) normal: < 120/80 mmHg.
• Elevación de la PA: 120-129/< 80 mmHg.
• Hipertensión arterial (HTA - Diagnóstico): ≥ 130/80 mmHg (se deben realizar 3 mediciones al día durante una semana en las que se obtengan estas cifras).
• HTA Estadio 1: 130-139/80-89 mmHg.
• HTA Estadio 2: ≥ 140/90 mmHg.
• HTA grave (crisis hipertensiva): > 180/120 mmHg.

Nota: Se debe calcular siempre el riesgo cardiovascular PREVENT a 10 años.

Estrategia Terapéutica General y por Comorbilidades

Tratamiento Inicial según Estadificación

• Elevación de la PA: Modificaciones en el estilo de vida (dieta baja en sal, reducción del consumo de alcohol, pérdida de peso y ejercicio físico).
• HTA Estadio 1: Modificaciones en el estilo de vida o inicio de farmacoterapia en caso de: riesgo PREVENT ≥ 7,5% o comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), infarto agudo de miocardio (IAM) o enfermedad renal crónica (ERC).
• HTA Estadio 2: Iniciar farmacoterapia combinada (con 2 fármacos) en una sola pastilla.

Esquemas Farmacológicos Específicos

• HTA esencial: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o Antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) (Enalapril o Losartán) + combinación fija con Amlodipino (bloqueador de los canales de calcio [BCC] dihidropiridínico). Si las cifras de PA no ceden, agregar un diurético tiazídico o análogo: Clortalidona o Indapamida.
• HTA + DM2/ERC (con o sin albuminuria): IECA/ARA II (Lisinopril o Valsartán) + inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (Dapagliflozina) y/o Finerenona (antagonista del receptor de mineralocorticoides [ARM] no esteroideo). Este último se prescribe exclusivamente en casos de ERC con presencia de albuminuria.
• HTA resistente: IECA/ARA II + BCC + diurético + ARM: Espironolactona. Siempre se debe descartar hiperaldosteronismo primario.
• HTA + Cardiopatía coronaria / IAM: IECA/ARA II + betabloqueante o BCC no dihidropiridínico (Diltiazem y Verapamilo).
• HTA + Fibrilación auricular (FA): Betabloqueantes o BCC no dihidropiridínicos (Diltiazem/Verapamilo).

Abordaje de Otras Patologías Cardiovasculares

• Fibrilación auricular (FA):
  1. Control de la coagulación: Anticoagulantes orales directos (ACOD): Apixabán, Rivaroxabán, Dabigatrán; o Warfarina (en valvulopatías).
  2. Control del ritmo: Flecainida o Propafenona.
  3. Control de la frecuencia: Betabloqueantes.
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): Antagonista del receptor de angiotensina y de neprilisina (ARNI) + betabloqueante (Bisoprolol, Carvedilol o Metoprolol succinato) + ARM (Espironolactona) + iSGLT2. Si existe congestión, adicionar diurético de asa (Furosemida).
  • Diagnóstico: Electrocardiograma (EKG), ecocardiograma y NT-proBNP (valor normal: menor a 15 pg/mL).
  • ICFEr en pacientes de raza negra o en clase funcional NYHA III/IV: Hidralazina + Dinitrato de isosorbida.
• Angina de pecho:
  • Angina estable: Nitroglicerina sublingual (solo en crisis). Tratamiento de base con betabloqueante + ácido acetilsalicílico (AAS / Aspirina) o Clopidogrel en caso de intolerancia o falta de respuesta a la aspirina + estatinas de alta intensidad (Atorvastatina) ± Ezetimiba (esta última indicada solo si se requiere reducir aún más los niveles de c-LDL).
  • Angina vasoespástica: BCC dihidropiridínico (Amlodipino) + Nitroglicerina sublingual para crisis.

Mecanismos de Acción Farmacológica

Antihipertensivos y Cardioprotectores Renales

• IECA: Inhibidores competitivos reversibles de la enzima convertidora de angiotensina; impiden la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Reducen la vasoconstricción y la secreción de aldosterona, produciendo vasodilatación, disminución de la retención de sodio y agua, y descenso de la PA.
• ARA II: Antagonistas competitivos reversibles del receptor AT1 de la angiotensina II. Reducen la vasoconstricción y la secreción de aldosterona, generando vasodilatación, menor retención hidrosalina, reducción de la resistencia vascular periférica (RVP) y consecuente descenso de la PA.
• Efecto común (IECA/ARA II): Dilatación de la arteriola eferente renal con disminución de la presión intraglomerular, reducción de la proteinuria y mitigación de la hiperfiltración glomerular, ejerciendo un efecto nefroprotector.
• BCC dihidropiridínicos (Amlodipino): Bloquean los canales de calcio tipo L predominantemente en la musculatura lisa vascular. Al impedir la entrada celular de calcio, generan vasodilatación arteriolar, reduciendo la RVP y la presión arterial.
• Clortalidona e Indapamida: Inhiben el cotransportador Na+/Cl- en la membrana luminal del túbulo contorneado distal (TCD). Disminuyen la reabsorción de sodio y cloruro y aumentan su excreción junto con agua, reduciendo el volumen plasmático, la RVP y la presión arterial.
• iSGLT2: Inhibidores selectivos del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo contorneado proximal (TCP). Disminuyen la reabsorción tubular de sodio y glucosa, incrementando la natriuresis y la glucosuria; favorecen la diuresis osmótica, disminuyendo el volumen intravascular y la PA.
• Finerenona: Antagonista competitivo no esteroideo del receptor mineralocorticoide. Además de bloquear los efectos de la aldosterona, atenúa las vías proinflamatorias y protrombóticas dependientes de este receptor, otorgando nefroprotección y cardioprotección al ralentizar la progresión de la ERC.
• Sacubitrilo/Valsartán: El sacubitrilo inhibe la neprilisina, enzima responsable de degradar los péptidos natriuréticos, incrementando sus concentraciones y los niveles intracelulares de GMPc; esto promueve natriuresis, diuresis y vasodilatación, disminuyendo la precarga y la poscarga. Valsartán aporta el mecanismo antagonista AT1.

Fármacos Moduladores Cardíacos y Diuréticos Adicionales

• Betabloqueantes (Bisoprolol): Antagonista competitivo selectivo de receptores β1-adrenérgicos. Ejerce efectos inotrópico, cronotrópico y dromotrópico negativos (disminuye la frecuencia cardíaca, contractilidad y conducción auriculoventricular), atenuando el consumo miocárdico de oxígeno y la hiperactivación simpática crónica en insuficiencia cardíaca, angina y arritmias, lo que frena el remodelado ventricular adverso.
• Espironolactona: Antagonista competitivo reversible del receptor de aldosterona a nivel del túbulo colector. Reduce la reabsorción de sodio y agua, atenúa la excreción de potasio e hidrogeniones, y disminuye el volumen plasmático y la PA.
• BCC no dihidropiridínicos (Diltiazem/Verapamilo): Bloquean los canales de calcio dependientes de voltaje tipo L a nivel nodal y miocárdico, induciendo cronotropismo, dromotropismo e inotropismo negativos, controlando la respuesta ventricular y generando vasodilatación periférica.
• Diuréticos de asa (Furosemida): Inhiben el cotransportador Na+/K+/2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, reduciendo drásticamente la reabsorción electrolítica y provocando natriuresis y diuresis profusas con consecuente depleción de la volemia.
• Hidralazina: Vasodilatador arteriolar directo que disminuye la RVP y la poscarga cardíaca.
• Dinitrato de isosorbida: Libera óxido nítrico (NO), activa la guanilato ciclasa soluble e incrementa el GMPc intracelular; produce predominantemente venodilatación, reduciendo el retorno venoso y la precarga cardíaca.
• Nitroglicerina: Donador de óxido nítrico que estimula la guanilato ciclasa soluble, elevando el GMPc y reduciendo el calcio libre intracelular en las células musculares lisas vasculares. Induce vasodilatación coronaria y venodilatación sistémica, disminuyendo la precarga y la demanda miocárdica de oxígeno.
• Digoxina: Inhibidor de la bomba Na+/K+-ATPasa; eleva las concentraciones intracelulares de sodio, bloqueando secundariamente el intercambiador Na+/Ca2+ e incrementando el calcio citosólico con el consiguiente aumento de la contractilidad inotrópica positiva (con potencial de provocar arritmias por aumento del automatismo y bloqueos de conducción).
• Ivabradina: Inhibe selectivamente las corrientes de entrada de sodio/potasio If (funny) en los canales HCN de las células marcapasos del nodo sinoauricular, logrando reducción pura de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo) sin alterar la contractilidad miocárdica.

Antitrombóticos y Fármacos Hipolipemiantes

• Apixabán y Rivaroxabán: Inhibidores directos y selectivos del factor Xa de la cascada de coagulación, bloqueando la conversión de protrombina a trombina y la formación secundaria de fibrina.
• Dabigatrán: Inhibidor directo y competitivo del factor IIa (trombina), impidiendo la transformación de fibrinógeno en fibrina.
• Warfarina: Antagonista de la vitamina K que inhibe la enzima epóxido reductasa, interfiriendo en la gammacarboxilación biológica de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas C y S.
• Flecainida y Propafenona: Antiarrítmicos de clase Ic que bloquean de forma potente los canales rápidos de sodio (Nav1.5), ralentizando la velocidad de despolarización y de conducción intracardíaca.
• Ácido acetilsalicílico (AAS): Inhibe de forma irreversible a la ciclooxigenasa-1 (COX-1), impidiendo la síntesis plaquetaria de tromboxano A2 (TXA2) y neutralizando la activación y agregación plaquetarias durante la vida media de la plaqueta.
• Clopidogrel: Profármaco cuyo metabolito activo inhibe de forma irreversible el receptor purinérgico plaquetario P2Y12 dependiente de ADP, frenando la activación del complejo glucoproteico GPIIb/IIIa y la consiguiente agregación.
• Estatinas de alta intensidad (Atorvastatina): Inhiben competitivamente la enzima HMG-CoA reductasa, bloqueando la biosíntesis hepática de colesterol; esto induce la sobreexpresión de receptores LDL a nivel hepático, potenciando la depuración sérica del colesterol LDL y estabilizando el ateroma coronario.
• Ezetimiba: Inhibe la proteína transportadora Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) a nivel del borde en cepillo enterocítico, bloqueando la absorción intestinal del colesterol dietético y biliar, lo que promueve secundariamente el aclaramiento hepático de las lipoproteínas de baja densidad.