Manejo farmacoterapéutico del delirium, la incontinencia urinaria y la constipación en el adulto mayor

Manejo farmacoterapéutico del delirium, la incontinencia urinaria y la constipación

Incontinencia urinaria

Incontinencia de esfuerzo. Incontinencia por estrés: duloxetina 20 mg, luego 40 mg por vía oral dos veces al día. Contraindicada si TFG < 30 ml/min.

Incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva)

• Anticolinérgicos: oxibutinina 5 mg c/8 h. Pro-delirium.
• Mirabegrón + solifenacina: 5 mg día vía oral, ajustar a 10 mg/día. Tiene efectos adversos como ITU, palpitaciones, erupción y comezón. No muy bueno. Evidencia al límite.

Incontinencia de rebosamiento

• Tamsulosina 0,4 mg c/24 h, 0,4-0,8 mg/día. Riesgo de caídas por hipotensión ortostática o síncope. Mareo y cefalea.
• Evitar doxazosina por disquinesia y síncope.

Delirium

Delirium hiperactivo: agresivo, agitado, violento, grosero. Muy evidente. Tratamiento: haloperidol 0,5 mg-10 mg IM o EV c/20-30 min; olanzapina 5-10 mg IM.

Delirium mixto: fluctúa entre hiperactivo e hipoactivo.

Delirium hipoactivo: callado, pegado mirando algo, confundido. Mantener luces bajas y sonidos disminuidos. Subdiagnosticado.

Delirium tremens: el transmisor involucrado es únicamente GABA. El paciente deja de tomar alcohol y cursa con este delirium, principalmente hiperactivo y con agitación. Tratamiento: diazepam 10 mg, luego 5-10 mg cada 3-4 h, o lorazepam 1-2 mg c/4-6 h para controlar la agitación nocturna severa. Lorazepam intramuscular SOS 2 a 4 mg.

Contraindicaciones relativas/absolutas del haloperidol: prolonga QT, arritmia, efecto anticolinérgico, retención urinaria y baja motilidad gástrica.

Trastorno del ánimo

• Citalopram: 10 mg/día, máximo 20 mg (prolongación QT).
• Escitalopram: 5 mg/día.
• Sertralina: 25 mg/día.
• Venlafaxina: 37,5 mg/día.
• Mirtazapina: 15 mg/día.
• No fluoxetina.

Trazodona no es recomendable por ser pro-delirium por sus acciones pro-sedación H1 y 5HT. Solo es una opción en pacientes con alteración del ciclo de sueño tan importante que no se logra compensar con supresión del sueño diurno. Usar 1 o 2 noches en dosis bajas de 25 mg de uso nocturno, media hora antes de cesar las actividades.

Constipación

Causas farmacológicas: opioides, AINEs, algunos anticolinérgicos, antipsicóticos, oxibutinina, antiparkinsonianos (amantadina, pramipexol), anticonvulsivantes (gabapentina, fenitoína, pregabalina), paroxetina, escopolamina, antihistamínicos H1 (clorfenamina, difenhidramina), betabloqueantes, BCC, diuréticos, atropina, cationes (aluminio, bismuto, calcio, hierro), colestiramina, picosulfato.

Tratamiento: PEG 3350 sobre/250 ml + lactulosa 15 ml/día.

RAM: náuseas, hinchazón abdominal, calambres, diarrea, flatulencia.

Evitar/precaución:

• Magnesio en personas con disfunción cardíaca o renal.
• Aceite mineral por preocupación por aspiración.
• Enema de fosfato de sodio por desorden electrolítico.
• Picosulfato, óxido de magnesio y ácido cítrico.
• PEG 2250 con electrolitos.

Nifedipino + sulfato ferroso → constipación → insomnio → delirium → quetiapina.

Interacciones y deprescripción

Quetiapina, trazodona, tramadol y pregabalina: acción sinérgica sedante y procaídas. Ibuprofeno + prednisona aumenta el riesgo de úlcera gástrica; se sugiere uso de omeprazol en conjunto con calcio, vitamina D.

• Nifedipino → cambiar por amlodipino.
• Ibuprofeno → cambiar por paracetamol o parches tópicos de capsaicina.
• Quetiapina → mayor riesgo de hiponatremia por SIADH (suspender).
• Omeprazol → mantener con dosis de 20 mg al día.
• Trazodona → cambiar por melatonina.
• Sulfato ferroso → suspender.

Interacciones: levosulpirida + omeprazol (suspender omeprazol); amlodipino + digoxina: bloqueo AV y sobredosis de digoxina.

Anemia

• VCM menor a 80 (ferropénica): sulfato ferroso 200 mg o polimaltosado 100 mg/día vía oral. Se debe tomar el hierro con bebida para mejorar su absorción.
• VCM normal y hemoglobina baja (11-15): eritropoyetina.
• VCM sobre 100 (deficiencia de folatos): vitamina B12 o ácido fólico. Epoetina alfa.

Síndrome de piernas inquietas e insomnio

Pramipexol en dosis mínima efectiva. Insomnio: melatonina 3 mg y trazodona 25-50 mg.

Caso clínico: insomnio de mantención

ITU → nitrofurantoína → dolor neuropático → pregabalina → acción anticolinérgica → constipación crónica → incontinencia urinaria de esfuerzo → duloxetina → insomnio de mantención.

Para mejorar el insomnio de mantención de la paciente, se debe en primer lugar cambiar el medicamento que se utiliza para la ITU, ya que su uso crónico puede causar neuropatías periféricas; se puede iniciar tratamiento con cotrimoxazol.

Incontinencia urinaria de esfuerzo → duloxetina → insomnio → trazodona → caídas → artrosis de cadera y espalda. Para mejorar el riesgo de caídas y con ello el empeoramiento de la artrosis de cadera y espalda, se debería aconsejar realizar ejercicios de Kegel, ya que tienen ocho veces más probabilidad de mejorar la incontinencia urinaria que la duloxetina.

Tramadol + quetiapina + pregabalina → constipación → picosulfato de sodio → desequilibrio electrolítico.

Resumen de efectos adversos por fármaco

• Quetiapina: baja fase 1, baja neuronas dopaminérgicas, aumenta llegada al SNC. SD: delirium, constipación, caídas, incontinencia.
• Trazodona: baja fase 1, aumenta llegada al SNC y sensibilidad de receptores GABA, disminuye ACh. SD: delirium, constipación, caídas, incontinencia.
• Omeprazol: baja fase 1, baja VEC, baja pH gástrico. SD: profactura.
• Ibuprofeno: ERC, baja fase 1, baja VEC, baja pH GI. SD: ninguno.
• Sulfato ferroso: baja motilidad gástrica, ERC, baja fase 1. SD: constipación.
• Nifedipino: retard antes que lo normal (procaídas), se prefiere amlodipino por riesgo de bloqueo AV. ERC, baja VEC. SD: caídas, constipación.
• Pregabalina: mayor llegada al SNC, baja fase 1. SD: procaídas, incontinencia urinaria.
• Tramadol: mayor llegada al SNC, baja fase 1, baja neuronas colinérgicas, baja ACh. SD: delirium, constipación, caídas, incontinencia, deterioro cognitivo.
• Zopiclona: mayor llegada al SNC, baja fase 1, aumenta GABA. SD: caídas, incontinencia urinaria, delirium, constipación.
• Paroxetina: mayor llegada al SNC, baja fase 1, baja ACh, baja neuronas colinérgicas. SD: caídas, incontinencia urinaria, delirium, constipación.
• Aspirina: ERC, hipoalbuminemia, baja fase 1. SD: ninguno.