Intoxicaciones por Carbamatos, Piretroides, Paraquat, Glifosato y Cloro: Fisiopatología, Clínica y Tratamiento

Intoxicación por Carbamatos (I)

Carbamatos (I): No se acumulan en tejido adiposo ni limitan su duración debido a su vida media (t1/2) de distribución y eliminación, lo que asegura una depuración sistémica acelerada.

Mecanismo de acción

MA: Antiguo compuesto reversible que inhibe la enzima colinesterasa, formando un enlace electrocovalente inestable y reversible espontáneamente (2-8 h).

Laboratorio

Labs: La muestra de sangre para medir colinesterasa debe procesarse e interpretarse de inmediato, ya que si se prolonga, la reversibilidad espontánea continuará ocurriendo dentro del tubo, lo que podría generar resultados normalizados y un diagnóstico erróneo.

Tratamiento

Tto: Soporte vital primario (vía aérea), descontaminación superficial y gastrointestinal (ingesta masiva o < 1 h: lavado gástrico y dosis única de carbón activado 1 g/kg), y atropina (antídoto) para disminuir la síntesis de colina.

Intoxicación por Piretroides (I)

Piretroides (I): I: Permetrina y II: Deltametrina.

Mecanismo de acción

MA: Modulan alostéricamente el canal de Na+ voltaje-dependiente en la membrana neuronal, retrasando su cierre durante la fase de repolarización. Generan una corriente de Na+ persistente y prolongada, lo que provoca hiperexcitabilidad neuronal repetitiva; si se mantiene en el tiempo, agota la capacidad de respuesta de la membrana y produce bloqueo total de la conducción nerviosa.

Clínica

Clin: Parestesias faciales y cutáneas (oral: saturación de mecanismos de hidrólisis por esterasas hepáticas), temblor fino distal a generalizado, vértigo, cefalea, fatiga, irritabilidad, confusión, letargia, distonía y rigidez. Gravedad: convulsiones tónico-clónicas, coma, edema pulmonar no cardiogénico.

Tratamiento

Tto: Descontaminación (dérmica, ocular o digestiva: < 1 h: lavado gástrico + carbón activado 1 g/kg) + aplicación tópica de vitamina E para parestesias (estabiliza membrana axonal y red del dolor). Soporte vital (vía aérea y respiración) + convulsiones IV: 5-10 mg/día (no se usa fenitoína, ya que bloquea canales de Na en estado inactivo, lo que altera la conductancia iónica, impide la repolarización y exacerba la hiperexcitabilidad).

Contraindicaciones

Cont: Atropina (exacerba taquicardia e hipertensión, con riesgo de arritmias) y morfina (agonista de receptores opioides supraespinales en el SNC: potencia la depresión de la función respiratoria y el edema).

Intoxicación por Paraquat (H)

Paraquat (H): Intoxicación aguda oral (DL50: 3-5 mg/kg o 10-15 ml al 20%). Absorción: no por vía respiratoria. UPP: 0 = CP 2 h. Distribución: órganos vasculares, corazón, riñones y pulmones (10-15 veces más que en sangre).

Mecanismo de acción

MA: Daño por estrés oxidativo irreversible en células. Participa en redox de enzimas dependientes de NADPH, transfiriendo y reaccionando con O2 molecular al donar electrones, generando especies reactivas de oxígeno. El consumo de NADPH y el agotamiento de la capacidad de la enzima superóxido dismutasa (defensa antioxidante celular) inducen peroxidación lipídica de la membrana, oxidación de proteínas, inactivación enzimática y fragmentación del ADN, lo que conduce a necrosis y apoptosis.

Clínica

Clínica:

• F1: Efecto corrosivo directo en mucosa orofaríngea, esófago y tracto digestivo, con ulceración, dolor retroesternal y epigástrico.
• F2: Instalación de falla multiorgánica progresiva con necrosis hepática (elevación de transaminasas y bilirrubina), necrosis tubular renal, miocardiotoxicidad con arritmias e insuficiencia cardíaca.
• F3: Fibrosis pulmonar irreversible (destrucción de neumocitos tipo I y II, lo que impide la producción de surfactante; infiltrado de células inflamatorias y fibroblastos, y depósito de colágeno en el intersticio y espacio alveolar): disnea, taquipnea, cianosis, insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria y muerte.

Tratamiento

Tto: Eliminación y absorción con descontaminación gastrointestinal (lavado gástrico, hasta 1 h, con precaución, y tierra de Fuller al 30% en 200 ml de agua cada 8 h durante 2 días, más manitol al 20%); hemoperfusión precoz (< 6 h) con cartucho de carbón activado para aclaramiento plasmático; neutralización con propranolol oral para afinidad con transportadores de poliaminas, lo que disminuye la internalización pulmonar (efectos adversos: bradicardia, hipotensión o broncoespasmo); N-acetilcisteína (NAC) + vitamina C para restaurar depósitos de glutatión hepático y neutralizar el anión superóxido (la melatonina actúa como coadyuvante para disminuir la oxidación); y terapia inmunosupresora para suprimir la proliferación de fibroblastos con metilprednisolona 1 g/día IV durante 3 días + ciclofosfamida 15 mg/kg/día IV durante 2 días, seguida de dosis de mantenimiento con dexametasona.

Intoxicación por Glifosato (H)

Glifosato (H): Polioxietileno amina.

Mecanismo de acción

MAG: Desplazamientos en la fosforilación oxidativa e interferencia con la cadena transportadora mitocondrial, generando caída del ATP y paso al metabolismo anaerobio con producción y acumulación masiva de ácido láctico, lo que provoca acidosis metabólica con anión gap elevado.

Fisiopatología

MAPOEA: Daño estructural y lisis de la membrana celular lipídica de neumocitos y del epitelio mucoso gastrointestinal (este último aumenta la absorción del glifosato), y cardiotoxicidad con depresión miocárdica, lo que produce hipotensión y arritmias.

Clínica

Clínica:

• Leve: Síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos profusos, diarrea y sialorrea).
• Moderada: Síntomas gastrointestinales por más de 24 h y complicaciones como hemorragia gástrica, gastritis erosiva, esofagitis, úlcera; hipotensión transitoria, disnea leve, alteraciones paraclínicas = daño renal y hepático.
• Severa: Exacerbación de todo lo anterior + pérdida de la homeostasis, acidosis metabólica descompensada y fallo del sistema, SDRA, coma y convulsiones.

Tratamiento

Tto: Descontaminación cutánea, ocular o digestiva (lavado + carbón activado < 2 h). Soporte vital primario: asegurar la vía aérea (intubación ante falla respiratoria); vasopresores dirigidos: noradrenalina para disminuir el shock refractario; reposición de líquidos + cristaloides; bicarbonato de sodio: acidosis 1 mEq/kg IV (solo si pH < 7,2). Convulsiones: diazepam IV o fenitoína (convulsiones refractarias). Hipotensión refractaria extrema: lípidos intravenosos al 20% (1,5 ml/kg en 2-3 min, luego 0,25 ml/kg por 30-60 min).

Intoxicación por Cloro

Cloro:

Mecanismo de acción

MA: Hidrólisis al contacto con el agua de las superficies mucosas respiratorias, generando ácido clorhídrico e hipocloroso, que oxidan los grupos sulfhidrilo de las proteínas estructurales y enzimáticas, produciendo su desnaturalización; peroxidación lipídica de la membrana celular; activación del factor de transcripción proinflamatorio (NF-kB, cascada de IL-1, TNF-α y leucotrienos) y daño del ADN por sobreproducción de especies reactivas de oxígeno. Tejido pulmonar: pérdida de cilios barredores en el epitelio traqueobronquial; destrucción de neumocitos tipo I (pérdida de la barrera estructural alveolocapilar, lo que produce edema pulmonar) y tipo II (disminución de la secreción de surfactante).

Clínica

Clínica:

• Fase 1 (0-3 h, irritativa): ojo (queratitis tóxica, lagrimeo y blefarospasmo), piel (dermatitis irritativa y quemaduras) y gastrointestinal: tos intensa, quemazón faríngea, rinorrea, estridor laríngeo, disnea leve, vómitos.
• Fase 2 (latencia aparente, 3-12 h).
• Fase 3 (12-24 h, daño alveolar difuso): disnea grave, taquipnea extrema, cianosis, edema pulmonar (expectoración de espuma rosada) y broncoespasmo.
• Fase 4 (2-5 días, complicaciones): sobreinfección bacteriana secundaria, bronquiolitis obliterante, SDRA.

Tratamiento

Tto: Soporte vital 1: oxígeno al 100% con mascarilla (suplemento CPAP/presión positiva continua vía aérea) o soporte ventilatorio mecánico (edema glótico o estridor) con PEEP/presión positiva al final de la espiración. Manejo adicional: salbutamol (nebulización de 0,5-1 ml en 3 ml de solución salina al 0,9% cada 20-30 min; en casos severos, ipratropio), corticoides IV: metilprednisolona 1-2 mg/kg/día (primeras 24 h de la fase inflamatoria aguda para atenuar NF-kB), control de la tos con lidocaína bajo estricta monitorización.

Contraindicaciones

Contraind: Nebulización con agua pura o destilada: exacerba el cuadro. Adrenalina: estimula los receptores β1-adrenérgicos en el miocardio hipóxico, aumentando el riesgo de arritmias o isquemia. Lavado gástrico: exacerba las quemaduras.