Historia clínica: funciones, documentos, requisitos y características

Resumen

El documento explica qué es la historia clínica y para qué sirve, desde la función asistencial hasta la docente, investigadora, de gestión y jurídico-legal. Recoge los documentos que la integran, sus requisitos (unicidad, archivo seguro, confidencialidad) y las normas de registro. También trata el consentimiento informado y las ventajas de la historia clínica electrónica.

Puntos clave

La historia clínica es el documento que recoge la información sobre la atención sanitaria prestada a un paciente.
La función asistencial es la más importante: permite conocer el estado de salud del paciente y garantizar la continuidad de la atención.
Cada paciente debe tener una historia clínica única, archivada de forma segura y de carácter privado y confidencial.
El registro debe ser veraz, completo, claro y legible, con fecha e identificación de quien lo escribe.
El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente del paciente tras recibir información adecuada.
La historia clínica electrónica permite el acceso inmediato a la información clínica en distintos centros sanitarios.

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Funciones de la Historia Clínica

La historia clínica es el documento que recoge la información sobre la atención sanitaria prestada a un paciente. Además de servir como registro de la asistencia, cumple diversas funciones:

1. Función asistencial

Es la más importante. Permite conocer el estado de salud del paciente y garantizar la continuidad de la atención.

2. Función docente

Facilita la información necesaria para la formación continuada de los profesionales sanitarios.

3. Función investigadora

Proporciona numerosos datos para los estudios médicos, sanitarios y epidemiológicos.

4. Función de gestión sanitaria

Es de gran utilidad para la evaluación de la calidad de la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.

5. Función jurídico-legal

Muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc.

Documentos que integran la historia clínica

Hoja clínico-estadística (DM)
Hoja de autorización de ingreso (DM)
Informe de urgencias (DM)
Anamnesis y exploración física (DM)
Evolución (DM)
Órdenes médicas (DM)
Hoja de interconsulta (DM)
Informe de exploraciones complementarias (DM)
Consentimiento informado (DM)
Informe de anestesia (DM)
Informe de quirófano o de registro de parto (DM)
Informe de anatomía patológica (DM)
Evaluación y planificación de cuidados de enfermería (DE)
Aplicación terapéutica de enfermería (DE)
Gráfico de constantes (DE)
Informe clínico de alta (DM)

Requisitos y características de la historia clínica

Requisitos

Cada paciente debe tener una historia clínica única.
Debe ser archivada de forma segura.
Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales.
Es un documento privado y confidencial.

Registro de información en la historia clínica

El registro debe ser veraz, completo, claro y legible, y debe constar la fecha en la que se realiza y la identificación de quien la escribe.

Respeto a la autonomía del paciente

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud. Suele ser verbal, pero, necesariamente, adquiere carácter escrito en determinados casos, mediante el documento de consentimiento informado.

Ventajas de la historia clínica electrónica

Permite el acceso inmediato a la información clínica en distintos centros sanitarios.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la función más importante de la historia clínica?

La función asistencial es la más importante, porque permite conocer el estado de salud del paciente y garantizar la continuidad de la atención. Según el texto, es la principal finalidad del documento.

¿Qué requisitos debe cumplir la historia clínica?

Cada paciente debe tener una historia clínica única y debe archivarse de forma segura. Además, debe permitir identificar a los profesionales que intervienen y es un documento privado y confidencial.

¿Qué es el consentimiento informado?

Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, dada en pleno uso de sus facultades tras recibir la información adecuada. Suele ser verbal, aunque en determinados casos debe constar por escrito.