Historia Clínica: Evaluación Integral de Paciente con Diabetes y Sintomatología Urinaria

Ficha de Identificación

• Nombre y Apellido: Elda Sánchez Simones
• Edad: 51 años
• Sexo: Femenino
• Fecha de nacimiento: 20/05/1971
• Lugar de nacimiento: Warnes
• Lugar de residencia: Satélite Norte
• Ocupación: Limpieza a domicilio
• Religión: Católica
• Teléfono: 78125039
• Fecha y hora de ingreso: 22/03/2026 – 23:45
• Persona responsable: Guillermo Sánchez Sánchez
• Estado civil: Casada

Motivo de Consulta

Vómitos, disuria y mareos.

Enfermedad Actual

Paciente con antecedente de diabetes mellitus diagnosticada hace 13 años. Presenta un cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de evolución, caracterizado por disuria y ardor de intensidad moderada, acompañado de edema en extremidades inferiores con dolor tipo opresivo.

Antecedentes

No Patológicos

• Dieta: Balanceada.
• Alcohol: Refiere consumo desde los 15 años durante aproximadamente 30 años (2 latas de cerveza por semana).
• Tabaco: No refiere.
• Alergias: No refiere.

Patológicos

• Diabetes mellitus: Diagnosticada hace 13 años.
• Gineco-obstétricos: Refiere 2 partos normales.

Familiares

• Madre: Hipertensión arterial.
• Padre: Problemas prostáticos.

Psicosociales

Vive con sus dos hijos varones. Cuenta con todos los servicios básicos.

Anamnesis por Sistemas

• Sistema nervioso: No refiere alteraciones.
• Sistema respiratorio: No hay presencia de tos ni expectoración.
• Sistema gastrointestinal: Niega dolor abdominal, refiere náuseas y vómitos.
• Sistema musculoesquelético: Sin dolor muscular ni articular.
• Sistema genitourinario: Refiere disuria acompañada de ardor.

Examen Físico General

• Estado general: Buen estado general.
• Estado de conciencia: Consciente, orientada en tiempo y espacio.
• Estado nutricional: Bien nutrido.
• Posición: Decúbito dorsal.
• Actitud: Pasiva.
• Facies: Simétricas.
• Piel y mucosas: Normocoloreadas e hidratadas.

Signos Vitales

• Presión arterial: 135/70 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 85 lpm.
• Temperatura: 36.9 °C.
• Respiración: Tranquila y consciente.

Examen Físico Segmentario: Tórax

• Inspección: Tórax cilíndrico, movilidad respiratoria conservada, no se observan tirajes ni uso de músculos accesorios.
• Palpación: Elasticidad y expansibilidad torácica conservadas en ambos pulmones; vibraciones vocales presentes con integridad conservada.
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos, no se auscultan ruidos sobreagregados.
• Percusión: Sonoridad pulmonar conservada en ambos hemitórax, sin evidencia de matidez o hipersonoridad.