Hepatitis C, F y G: epidemiología, diagnóstico, historia natural y vías de transmisión

Hepatitis III: Hepatitis C, F y G

Hepatitis C

Principal agente etiológico de la hepatitis no A, no B (NANB). Una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y mortalidad en todo el mundo.

Incidencia y mortalidad

Incidencia: 3–4 millones de casos nuevos/año. Mortalidad: 350.000/año. Según estadísticas de 2014, Asia concentra el mayor foco.

Curso clínico: El 80% de las infecciones por VHC evolucionan a cronicidad. El 20% desarrollan cirrosis hepática en 20 años y, una vez establecida, el riesgo de hepatocarcinoma es del 1–4%.

a) Etiología

Virus de ARN, género Hepacivirus, familia Flaviviridae. Esférico con envoltura lipoproteica. Nunca fue fácilmente visualizado por microscopía electrónica, pero sí se conoce su genoma.

Variabilidad genética: elevada capacidad de mutación que le permite escapar de los sistemas inmunitarios de defensa. Se conocen 11 genotipos, cada uno con un número variable de subtipos.

Hay muchas hepatitis C nosocomiales. Estimación de la prevalencia de VHC en población adulta en España y genotipos más frecuentes.

b) Estadísticas y tendencias

El número de nuevas infecciones por año disminuyó desde 1980 hasta 2001. La mayoría de infecciones se deben al uso de drogas por vía parenteral. Los casos asociados a transfusiones ocurrieron antes de establecer el cribado de donantes; en la actualidad son muy raros. Las estadísticas son poco fiables porque la infección aguda por VHC se convirtió en enfermedad de declaración obligatoria (EDO) a partir de 2008.

La hepatitis no A, no B se clasificaba como hepatitis transfusional; a partir de 1989–1990 se identificó el virus de la hepatitis C. En 1995 se obligó al análisis de serogrupo de hepatitis C en las transfusiones de sangre; a partir de entonces la incidencia de hepatitis C disminuyó.

c) Historia natural de la enfermedad

• Período de incubación: 2–26 semanas.
• Enfermedad aguda (ictérica): benigna en <20% de los casos.
• Infección crónica: 60–85%.
• Hepatitis crónica: 10–70%.
• Cirrosis: 5–20%.
• Mortalidad: >20%.

d) Diagnóstico

Signos analíticos: elevación de transaminasas (en fase aguda).

Pruebas serológicas: detección de anticuerpos anti-VHC. Estas pruebas no permiten distinguir si el individuo se ha curado; pueden arrojar falsos positivos o falsos negativos por varios motivos: período ventana, estados de inmunosupresión con ausencia o títulos muy bajos de anticuerpos, mutaciones del VHC o anticuerpos no detectables por los reactivos comerciales.

Pruebas moleculares: detección cualitativa y cuantificación de la carga viral (ARN-VHC), determinación del genotipo viral mediante análisis filogenético y otras técnicas moleculares.

Infección oculta por VHC: anti-VHC y ARN-VHC negativos por métodos convencionales, pero ARN-VHC detectable en hepatocitos y en células mononucleares de la sangre periférica (CMSP).

¿Por qué, si existe VHC, no se detecta? A veces no se detectan pequeñas cantidades de VHC de forma continuada ni mutaciones en las cepas; el anti-VHC puede no ser detectable con preparados comerciales.

Diagnóstico actual (gold standard): ARN-VHC en hepatocitos (biopsia hepática), ARN-VHC en CMSP, ARN-VHC tras ultracentrifugación de suero y anti-core VHC por EIA.

e) Vías de transmisión

Distribución aproximada: transmisión vertical 5%, intrafamiliar 0–2%, percutánea 50–90% y desconocido 40%.

Grupos de riesgo:

• Usuarios de drogas por vía intravenosa (UDI).
• Receptores de productos sanguíneos infectados.
• Pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios con prácticas de control inapropiadas.
• Niños nacidos de madres infectadas por VHC.
• Parejas sexuales de personas infectadas por VHC.
• Brote de hepatitis C entre hombres homosexuales con infección por VIH.
• Personas que han utilizado drogas por vía intranasal.
• Personas que se han realizado tatuajes, piercings o procedimientos estéticos con instrumental punzante sin controles sanitarios.
• Trabajadores sanitarios expuestos a procedimientos con riesgo biológico.

Transmisión ocupacional: tras un pinchazo con sangre de fuente positiva, el riesgo es muy bajo.

Transmisión vertical: desde mujeres con VHC-RNA positivo en el parto: riesgo bajo. No está asociada con el tipo de parto ni con la lactancia materna.

Transmisión sexual: el riesgo aumenta en parejas de pacientes coinfectados con HIV u otras ETS; el riesgo disminuye en parejas heterosexuales estables. En el coito anal solo hay riesgo si existen fisuras o heridas; el sexo oral no se considera una práctica de riesgo salvo si existen heridas en la mucosa bucal.

Transmisión familiar no sexual: no es más frecuente entre los familiares de los enfermos. No existe riesgo por compartir vasos o vajilla; aun así, se recomienda usar utensilios de aseo personales y cubrir cualquier herida para evitar el contacto con sangre.

Transmisión por otros mecanismos: el virus se ha aislado en LCR, lágrimas, ascitis, sudor y semen, pero en cantidades muy escasas, de ahí su casi nula capacidad de contagio. La transmisión exige la existencia de heridas o punciones. No se transmite por vía digestiva. Han existido muchas infecciones nosocomiales.