Fundamentos de Anatomía Quirúrgica y Procedimientos de Cirugía Preprotésica

Anatomía Descriptiva de la Mandíbula

La mandíbula es un hueso simétrico con forma de herradura. Los músculos asociados la estabilizan y le otorgan movimiento. Se divide principalmente en dos partes: Cuerpo y Rama.

El Cuerpo Mandibular

Es la porción horizontal que presenta bordes y caras:

• Borde superior o porción alveolar: Aloja las piezas dentarias.
• Borde inferior o base del cuerpo: Constituye el límite basal.
• Cara externa: Presenta diversas prominencias y el foramen mentoniano.
• Cara interna: Contiene prominencias y fosas glandulares.

La Rama Mandibular

Es la porción vertical que presenta extremos y caras:

• Extremo superior: Presenta dos procesos (cóndilo y apófisis coronoides).
• Extremo inferior: Se encuentra en relación directa con el ángulo mandibular (gonion).
• Cara externa: Presenta la tuberosidad maseterina.
• Cara interna: Contiene la tuberosidad pterigoidea, el surco milohioideo y el foramen mandibular.

Dinámica Muscular Mandibular

Músculos que se originan en la mandíbula

• Buccinador: Se origina en el proceso alveolar, próximo a la zona del tercer molar.
• Mentoniano: A cada lado de la sínfisis mandibular, debajo de los incisivos centrales.
• Depresor del labio inferior: En la línea oblicua externa.
• Depresor del ángulo de la boca: En la línea oblicua externa.
• Vientre anterior del digástrico: En la fosa digástrica.
• Geniogloso: En la espina mentoniana superior o apófisis geni superior.
• Genihioideo: En la espina mentoniana inferior o apófisis geni inferior.
• Milohioideo: En la línea milohioidea o línea oblicua interna.

Músculos que se insertan en la mandíbula

• Pterigoideo externo: En la fosa pterigoidea (del cóndilo de la mandíbula).
• Temporal: En la apófisis coronoides y la cresta temporal.
• Pterigoideo interno: En la tuberosidad pterigoidea.
• Masetero: En la tuberosidad maseterina y la cara externa de la rama ascendente.
• Cutáneo del cuello (Platisma): En el borde inferior del cuerpo de la mandíbula.

Zonas y Planos Quirúrgicos de la Mandíbula

Zonas Quirúrgicas

• Sínfisis y parasínfisis (región mentoniana): Importante para la toma de injertos autólogos, extracción de incisivos y caninos, y cirugía de fracturas. Se debe tener especial cuidado con los tubérculos genianos y los nervios mentonianos. Es la vía de acceso a quistes radiculares.
• Cuerpo de la mandíbula: Zona de extracciones complejas e implantología sobre la línea oblicua externa. Contiene el conducto dentario inferior (riesgo de lesión neurosensorial).
• Trígono retromolar: Lugar de extracción del tercer molar; presenta frecuentes complicaciones como lesión del nervio lingual, perforaciones o fracturas.
• Ángulo mandibular: Sitio de inserciones musculares, fracturas frecuentes y abordajes de osteosíntesis.
• Rama ascendente: Procesos en relación con el músculo temporal y la articulación temporomandibular (ATM); relevante en traumatismos.
• Base o borde inferior: Relevante en fracturas y para la estabilidad en osteosíntesis.

Planos Quirúrgicos

A. Capas extraorales

Piel → Tejido celular subcutáneo → Fascia profunda → Músculos superficiales → Plano óseo.

B. Capas intraorales

Mucosa oral → Submucosa → Periostio → Cortical vestibular → Hueso medular → Cortical lingual → Espacios sublingual y submandibular.

C. Planos osteotómicos

• Plano alveolar: Relacionado con raíces y osteotomías.
• Plano basal: Referencia en reconstrucción.
• Plano sagital: Utilizado en osteotomías de división (splits).

D. Espacios y propagación de infecciones

Espacio bucal, submandibular, sublingual, maseterino y laterofaríngeo.

Condiciones Clínicas de la Mandíbula

• Reabsorción del hueso alveolar.
• Fracturas condilares y mandibulares.
• Agenesia dental.
• Osteonecrosis, quistes, tumores y exostosis óseas.

Anatomía del Maxilar Superior

El maxilar es un componente fundamental de los huesos de la cara. Forma parte de la órbita, la cavidad nasal y el paladar. Contiene los dientes superiores y alberga el seno maxilar, en estrecha relación con los senos paranasales.

Articulaciones

• Superior: Con el hueso frontal.
• Posterior: Con el esfenoides, etmoides, lagrimal y palatino.
• Lateral: Con el hueso cigomático.
• Medial: Con su homólogo contralateral, hueso nasal, vómer y cornete inferior.

Estructura y Procesos

El maxilar consta de un cuerpo voluminoso de forma piramidal y cuatro proyecciones óseas:

• Proceso alveolar: Extensión porosa que aloja los dientes.
• Proceso frontal: Forma el margen medial de la órbita.
• Proceso cigomático: Contribuye a la formación del arco cigomático.
• Proceso palatino: Constituye el techo de la boca y el piso de la cavidad nasal.

Músculos con origen en el área maxilar

• Masetero: En el proceso cigomático del maxilar superior.
• Pterigoideo interno: Su cabeza superficial se origina en la tuberosidad.
• Pterigoideo externo: En la superficie infratemporal y la cresta del ala mayor del esfenoides.
• Orbicular de los labios: En la fosa incisiva del maxilar superior.
• Elevador del labio superior y del ala de la nariz: En el proceso frontal.
• Elevador del ángulo de la boca: En la fosa canina.
• Cigomático menor: En el proceso cigomático.
• Buccinador: En el proceso alveolar a nivel del tercer molar.

Zonas y Planos Quirúrgicos del Maxilar

Zonas Quirúrgicas

• Región incisiva o premaxila: Zona estética; atención al conducto nasopalatino y al seno anterior.
• Región canina: Acceso al seno maxilar por vía anterior (Caldwell-Luc) y presencia del nervio nasopalatino.
• Sector premolar/molar: Íntima relación con el seno maxilar; riesgo de comunicación bucosinusal.
• Tuberosidad del maxilar: Zona de extracciones complejas, riesgo de fractura y lesión de la arteria palatina mayor.
• Paladar duro: Zona para injertos de tejido blando; riesgo de lesión al nervio palatino anterior o mayor.
• Apófisis cigomática: Relevante en osteotomías Le Fort I y reconstrucciones.

Fracturas Le Fort

• Le Fort I (Horizontal): Separa el paladar y los dientes del resto del maxilar (paladar flotante).
• Le Fort II (Piramidal): Separa la nariz y la zona central de la cara.
• Le Fort III (Disyunción craneofacial): Separa toda la cara de la base del cráneo (cara flotante).

Cirugía Preprotésica y Edentulismo

La cirugía preprotésica busca mejorar la zona de soporte de la prótesis y el tejido circundante. El edentulismo es la pérdida de piezas dentales, considerada una discapacidad con consecuencias orgánicas, funcionales, estéticas y psicosociales.

Características de la Boca Ideal para Prótesis

• Relación interarcada apropiada (anteroposterior, transversal y vertical).
• Apófisis alveolares de configuración adecuada y ausencia de protuberancias o concavidades.
• Buena forma de la bóveda palatina y escotadura posterior de la tuberosidad adecuada.
• Suficiente encía queratinizada y profundidad vestibular.
• Protección de estructuras vasculonerviosas y soporte óseo suficiente para implantes.

Cicatrización y Reabsorción Postexodoncia

El proceso de cicatrización se prolonga hasta los 6 meses, pero el remodelado continúa por más de un año. La reabsorción es más rápida en los primeros 3 meses (reducción del 50% en sentido vestíbulo-palatino), siendo más pronunciada en la mandíbula y en la zona vestibular.

Técnicas de Cirugía Preprotésica

Alveoloplastia, Alveoloctomía y Alveolotomía

• Alveoloplastia: Remodelación o regularización del hueso alveolar para eliminar bordes afilados tras la exodoncia.
• Alveoloctomía: Retiro de hueso alveolar alrededor de una pieza dental para facilitar su extracción o con fines protésicos.
• Alveolotomía Interseptal (Técnicas de Dean u Obwegeser): Corte del hueso interdentario para reducir la prominencia del reborde.

Reducción de Exostosis y Torus

Torus Palatino

Exostosis ósea benigna en la línea media del paladar. Su extirpación quirúrgica está indicada si interfiere con la fonación, masticación o la estabilidad de la prótesis.

Torus Mandibular

Prominencias óseas en la cara lingual de la mandíbula, generalmente en la zona de premolares. Se debe tener precaución extrema con el nervio lingual durante su abordaje.

Reducción de Tejidos Blandos

• Reducción de Tuberosidad Maxilar: Para ganar espacio interarcada.
• Reducción de Épulis Fisurado: Extirpación de hiperplasias fibrosas causadas por prótesis mal ajustadas.
• Frenectomía Labial y Lingual: Eliminación de frenillos que causan diastemas, recesiones gingivales o anquiloglosia.

Vestibuloplastia

Técnicas orientadas a profundizar el vestíbulo y ganar encía insertada. Entre las técnicas principales se encuentran las de Obwegeser, Kazanjian y Clark. Estas intervenciones son cruciales cuando la reabsorción ósea ha eliminado la profundidad necesaria para la estabilidad protésica.

Protocolo Quirúrgico General

1. Asepsia y antisepsia.
2. Anestesia (local infiltrativa o troncular).
3. Diéresis o incisión (diseño de colgajo).
4. Levantamiento del colgajo.
5. Exéresis o técnica quirúrgica propiamente dicha.
6. Irrigación profusa y limpieza.
7. Síntesis (sutura).
8. Tratamiento farmacológico y control postoperatorio.