Fisiopatología de la Hemostasia: Trastornos Vasculares, Plaquetarios y Hepáticos

Hemostasia y el Factor Vascular

El factor vascular está formado por la pared de los vasos sanguíneos, donde se encuentra el endotelio, un epitelio simple compuesto por células planas que secretan sustancias protrombóticas y antitrombóticas.

Factor Von Willebrand (Falla Funcional)

Es el mediador de la adhesión plaquetaria, transportador y estabilizante del factor VIII.

Enfermedad de Von Willebrand

• 1. Trastorno hereditario con carácter autosómico dominante en los tipos 1 y 2, o recesivo en el tipo 3.
• 2. Falla en la síntesis, en la calidad o liberación del factor Von Willebrand.
• 3. Puede descender el factor VIII, ya que este es estabilizado por el FvW.
• 4. Recuento plaquetario normal.

Subtipo 1

Disminuye la síntesis y la función del FvW y del FVIII, modulados por factores externos: tipo ABO (mayor en O que en A, B o AB), raza (más frecuente en asiáticos y negros), estrés, ejercicio o influencias hormonales, en particular el hipotiroidismo. El factor de Von Willebrand se libera en forma de multímeros que son clivados por la metaloproteinasa ADAMTS 13 para generar pequeños fragmentos que actúan como FvW. En el subtipo 1 de la FvW, la cantidad de estos multímeros está disminuida, pero su distribución es normal. Se manifiesta con equimosis excesivas, epistaxis, hemorragias en cirugía dental o en amigdalectomías y sangramiento excesivo menstrual.

Subtipo 2 (2A, 2B, 2M, 2N)

Hay una disminución de la actividad del factor de Von Willebrand; es decir, el defecto es funcional, no en la cantidad del factor.

• 2A: El FvW es degradado por ADAMTS 13 o hay menor secreción de multímeros.
• 2B: Hay mutaciones con ganancia de función de adhesión; es decir, las plaquetas se unen más al FvW y, por lo tanto, hay mayor eliminación por el SMM (Sistema Monocítico-Macrofágico).
• 2M: Mutaciones con disfunción del FvW sin alteraciones en su estructura.
• 2N: Mutaciones que impiden su unión al FVIII, lo que recibe el nombre de hemofilia autosómica.

Subtipo 3

Ausencia de FvW y niveles de FVIII inferiores al 10%.

Alteraciones Intrínsecas del Colágeno (Púrpuras Vasculares)

Púrpura Senil

Atrofia del colágeno y de la elastina dependiente de la edad. Se producen microhemorragias que, debido a los depósitos de hemosiderina, se manifiestan como las manchas típicas de los ancianos.

Escorbuto

Se produce por un déficit severo de vitamina C, ya que esta actúa como cofactor de la prolil hidroxilasa que produce cadenas de colágeno. Al no poder generar colágeno funcional, habrá alteraciones de la pared vascular y se produce piel hiperqueratósica, petequias, equimosis, hemorragias musculares, subperiósticas y gingivales, hemorragias petequiales en vísceras, trastornos en la cicatrización de heridas y aflojamiento de los dientes.

Síndrome de Ehler-Danlos

Es un trastorno heterogéneo genética y fenotípicamente, producido por un déficit en el funcionamiento de la enzima lisil hidroxilasa. Se caracteriza por laxitud de la piel y articulaciones, con tendencia al sangrado que se manifiesta como petequias y equimosis.

Síndrome de Marfan

Hay una mutación alélica del gen FBN1 que codifica a la fibrilina (tiene herencia autosómica dominante), necesaria para la integridad de las fibras elásticas. Por lo tanto, hay trastornos en la síntesis de elastina y de factores de crecimiento del tejido conectivo que llevan a extremidades largas y delgadas, trastornos cardiovasculares, defectos visuales, micrognatia e hipermovilidad articular, con tendencia a equimosis.

Trombocitopatías

Congénitas

• Adhesión: Síndrome de Bernard-Soulier, que ocurre por déficit de glucoproteína Ib-IX/V.
• Secreción o Agregación: Tromboastenia de Glanzmann. Esta enfermedad también puede producirse en condiciones de afibrinogenemia. Ocurre por déficit de glucoproteína IIb/IIIa.

Adquiridas

• Enfermedad renal: Efecto tóxico de la urea en la uremia.
• Enfermedades mieloproliferativas.
• Enfermedad hepática: Hipofibrinogenemia, productos tóxicos circulantes.
• Drogas.

Alteraciones del Componente Plasmático en la Enfermedad Hepática

• Lo más común que ocurra en las hepatopatías crónicas son los trastornos hemorrágicos; es lo que se espera encontrar.
• Sin embargo, en las hepatopatías severas se pueden apreciar fenómenos de tipo trombóticos.
• En la hemorragia pueden haber alteraciones en la hemostasia primaria con trombocitopenia, función plaquetaria anormal y baja producción de TPO (trombopoyetina) porque se sintetiza en el hígado.
• En la coagulación hay concentraciones bajas de factores que se sintetizan en el hígado (II, V, VII, IX, X y XI) y deficiencia de vitamina K porque hay disminución de la síntesis de sales biliares, necesarias para la absorción intestinal.
• También puede haber disfibrinogenemia, ya que se sintetiza un fibrinógeno anormal.
• La fibrinólisis puede estar acentuada por la presencia de antiplasmina α2 (inhibidor de la plasmina), de FVIII y de TAFI.