Fisiopatología y Clasificación Clínica de las Anemias

Anemias

Las anemias por disminución de la producción de eritrocitos se clasifican en 2 tipos:

1. Las llamadas hipoproliferativas, que cursan con una eritropoyesis deficiente, es decir, hipocelularidad tanto en médula como en periferia.
2. Los trastornos de la maduración, que ocurren cuando faltan nutrientes en el nicho medular, cursando con una eritropoyesis inefectiva.

Anemias por disminución de la producción

En todas las anemias por disminución de la producción, lo común es una disminución del recuento de reticulocitos. Ante una anemia, el recuento de reticulocitos permite diferenciar la anemia por déficit de producción de las anemias por exceso de eliminación.

Anemias hipoproliferativas (Hipocelularidad medular)

Dentro de las hipoproliferativas con hipocelularidad medular, consideramos tres casos:

• Lesión medular: Aplasia medular y mielofibrosis.
• Deficiencia de hierro leve o moderada: La anemia ferropénica, la más común de todas.
• Disminución de la estimulación medular: Generalmente de tipo inflamatorio (anemia de los trastornos crónicos), defectos metabólicos o nefropatías.

Trastornos de la maduración (Hiperplasia eritroide)

Se clasifican por defectos citoplasmáticos o nucleares en los blastos. En los defectos citoplasmáticos, lo común es un trastorno en la síntesis de la hemoglobina:

• Deficiencia de hierro severa: A diferencia de la forma leve, aquí existe una gran activación por eritropoyetina e hiperplasia eritroide.
• Talasemia y anemia sideroblástica.

Anemias hipoproliferativas

Mecanismo fisiopatológico en la aplasia medular

Existe un déficit de factores estimulantes y un exceso de apoptosis de células madre, lo que reduce el pool medular, causando hipocelularidad y trastornos en la diferenciación.

Diagnóstico diferencial

• Adquirida: Primaria (idiopática) o secundaria.
• Congénita: Como la anemia de Fanconi o disqueratosis congénita (trastornos cromosómicos asociados a malformaciones).

Causas de anemia aplásica adquirida

• Exposición al benceno.
• Drogas: Cloranfenicol, carbamazepina, AINEs, antitiroideos, entre otros.
• Fármacos antineoplásicos (quimioterapia).
• Radiación.
• Infecciones virales: Hepatitis seronegativa, Epstein-Barr, parvovirus B19.

Fisiopatología de las anemias aplásicas

Se observa una sustitución grasa (adipocitos >75%) y una celularidad hematopoyética <25%. El daño puede ser intrínseco (defectos genéticos) o extrínseco (inmunológico, mediado por linfocitos T citotóxicos, TNF-alfa e interferón gamma que inducen apoptosis vía Fas).

Síndromes mielodisplásicos

Citopenias resultantes de estados dimórficos de las células madre con alto riesgo de evolucionar a leucemia mieloide aguda. Se caracterizan por un trastorno clonal que altera la proliferación y diferenciación celular.

Fibrosis medular o mieloftisis

Invasión de la médula por células tumorales, infecciones o depósitos. Provoca proliferación fibroblástica y hematopoyesis extramedular (hígado, bazo), resultando en pancitopenia y reacción leucemoide periférica.

Anemia ferropénica (Deficiencia leve/moderada)

Metabolismo y regulación del hierro

El hierro se absorbe en el duodeno, circula unido a la transferrina y se almacena como ferritina. La hepcidina, sintetizada en el hígado, es el regulador maestro: bloquea la ferroportina en enterocitos y macrófagos, impidiendo la salida de hierro cuando los niveles son altos.

Pruebas diagnósticas clave

1. Hierro sérico: Hierro unido a transferrina.
2. Saturación de transferrina y TIBC: Inversamente proporcionales.
3. Ferritina sérica: Indicador fundamental de los depósitos de hierro.

Etapas de la anemia ferropénica

1. Estadio 1: Disminución de ferritina (depósitos).
2. Estadio 2: Disminución de hierro sérico (transporte).
3. Estadio 3: Anemia establecida (hemoglobina baja).

Anemia de trastorno crónico (Inflamación)

Las citoquinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) inhiben la médula ósea y la síntesis de eritropoyetina. La hepcidina aumenta por acción de la IL-6, secuestrando el hierro en los macrófagos. Hallazgos: Hierro sérico bajo, pero ferritina elevada.

Anemias por trastorno de la maduración

Se caracterizan por eritropoyesis inefectiva: médula hiperplásica pero con alta apoptosis de precursores. Incluye:

• Defectos citoplasmáticos: Ferropenia severa, talasemias, anemia sideroblástica.
• Defectos nucleares: Anemia megaloblástica (déficit de B12/folatos).

Talasemias

Alteración en la síntesis de cadenas de globina. El exceso de cadenas libres precipita, formando cuerpos de inclusión que destruyen los precursores (hemólisis intramedular). La beta-talasemia mayor cursa con sobrecarga de hierro y hematopoyesis extramedular.

Anemia sideroblástica

Déficit en la síntesis del grupo Hemo. El hierro se acumula en las mitocondrias de los blastos formando sideroblastos en anillo. Se caracteriza por hierro sérico y ferritina elevados; el tratamiento con hierro está contraindicado.