Farmacología del Sistema Nervioso Autónomo: Colinérgicos, Adrenérgicos y Antagonistas

Fármacos colinérgicos

Estercolina

Fármaco de acción no absorbible en el SNC, de carácter hidrofílico. Se diferencia por hidrólisis y actúa como colinomimético sobre el receptor.

Alcaloides

Compuestos con acción sobre el SNC, liposolubles, de actividad exagerada y no selectiva.

Simpaticomiméticos de acción inmediata

Inhiben la acetilcolinesterasa (AChE), lo que aumenta la neurotransmisión y potencia el efecto.

Metacolina

• Miótico
• Broncodilatador
• Utilizado como test diagnóstico para asma

Carbacol

• Colinérgico de acción no selectiva
• Uso tópico en glaucoma
• Produce miosis ocular
• Posología: 1 gota cada 3-4 horas

Pilocarpina

• Agonista de receptores M1, M2 y M3
• Absorción rápida
• Uso tópico en glaucoma
• Posología: 1-2 gotas cada 6-12 horas

Nicotina

Agonista de receptores Nn y Nm; actúa sobre el SNC.

Neostigmina

Inhibidor de la colinesterasa de acción periférica (no atraviesa el SNC). Mejora el tono muscular. Dosis habitual: 0.5 mg.

Piridostigmina

• Absorción intestinal
• Acción no SNC
• Administrar con las comidas
• Indicada en miastenia gravis
• Posología: 60-180 mg, 2-4 veces al día

Alcaloides naturales (derivados terciarios)

Absorción en conjuntiva e intestino; acción sobre el SNC.

Derivados cuaternarios

Absorción limitada, poco liposolubles y con efecto central mínimo.

Antimuscarínicos (anticolinérgicos)

Atropina

Antagonista competitivo de la acetilcolina. Atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE).

Escopolamina

Indicada para el mareo.

Trimebutina

Antimuscarínico con actividad tipo opiáceo. Posología: 300-600 mg/día.

Oxibutinina

Antiespasmódico con antagonismo sobre receptores M1 y M3. Posología: 10-15 mg/día.

Tolterodina

Previene la incontinencia urinaria. Antagoniza todos los receptores muscarínicos; actúa sobre la vejiga. Posología: 2-4 mg/día.

Trihexifenidilo

Antiespasmódico del músculo liso; produce depresión del SNC. Posología: 6-10 mg/día.

Butilescopolamina

Eficaz en la vía urinaria; no se absorbe por vía oral. Posología: 30-60 mg/día.

Bromuro de clidinio

Se asocia a benzodiazepinas para el espasmo digestivo. Posología: 7.5-10 mg/día.

Bromuro de pinaverio

Indicado para el dolor de la vía biliar y en enema de bario. Posología: 150-300 mg/día.

Bromuro de ipratropio

Administración inhalatoria; antagonista M3 de acción bronquial, indicado en EPOC. Posología: 2-4 dosis cada 6-8 horas.

Bromuro de tiotropio

Vida media más larga; puede causar sequedad bucal. Dosis: 19 mcg.

Cloruro de trospio

Agonista parcial de M1 y M3; aumenta la capacidad vesical. Indicado en incontinencia. Dosis: 45 mg/día.

Anisotropina

Asociada a sedantes (barbitúricos); indicada en cólicos del lactante.

Bromuro de pipenzolato

Acción similar a la anisotropina. Posología: 8-16 mg/día.

Bloqueantes neuromusculares (Nm)

Antagonistas competitivos de la acetilcolina y despolarizantes de membrana.

Fármacos simpaticomiméticos (SMM)

Mecanismo de acción

• Agonistas directos
  • Catecolaminas: noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina, isoprenalina
  • No catecolaminas
• Agonistas indirectos
• Acción mixta

Catecolaminas

• Dopamina: actúa en cerebro; efecto inotrópico positivo.
• Dobutamina: efecto inotrópico y cronotrópico positivo; agonista β1.
• Isoprenalina: agonista β sintético; actúa a nivel cardiovascular y bronquial. Puede provocar reacciones adversas por hiperactividad adrenérgica.

Agonistas específicos α1

• Fenilefrina: vasoconstrictor; utilizada en congestión nasal e irritación ocular; produce bradicardia refleja. Posología: 15-30 mg/día.
• Midodrina: profármaco que se transforma en desglimidodrina; aumenta la presión arterial. Posología: 5-10 mg/día.

Agonistas específicos α2

Producen hipotensión y actúan sobre el SNC.

• Clonidina: tratamiento de la hipertensión y del feocromocitoma.
• Metildopa: inhibidor competitivo de la DOPA descarboxilasa.
• Brimonidina: reduce la presión intraocular al disminuir la producción de humor acuoso.
• Dexmedetomidina: sedante.

Agonistas β-adrenérgicos

Estimulan el corazón y se utilizan para tratar el control bronquial; tienen actividad simpaticomimética (AC).

• Xamoterol y epanolol: agonistas cardioselectivos que estimulan el corazón en insuficiencia cardíaca durante el esfuerzo; disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
• Agonistas específicos β2: manejo del asma; absorción oral (inhalatorios).
  • Salbutamol: broncodilatador de acción rápida.
  • Salmeterol, formoterol, fenoterol, olodaterol, indacaterol.

Nota: el uso repetido genera tolerancia.

Agonistas mixtos

Derivados de la efedrina; actúan sobre receptores α y β, atraviesan la BHE y producen taquifilaxia.

Agonistas indirectos

Desplazan catecolaminas de las vesículas o inhiben su recaptación. Ejemplos: modafinilo, metanfetamina, atomoxetina, duloxetina, metilfenidato.

Antagonistas adrenérgicos

Bloquean los receptores α1 y β1. El bloqueo adrenérgico produce efecto competitivo: disminución de la presión arterial, cardiodepresión, broncoconstricción, hipoglucemia, hipertrigliceridemia y disminución de la presión intraocular.

Antagonistas α1

Reducen la presión arterial y la precarga/postcarga. Ejemplos: terazosina, doxazosina (vida media más larga), urapidil (antihipertensivo).

Antagonistas β-adrenérgicos

Fármacos de primera línea; bloquean todos los receptores β (incluida la contractilidad).

Betabloqueantes cardioselectivos

Actúan preferentemente sobre el subtipo β1. La cardioselectividad es dosis-dependiente. El timolol se utiliza en oftalmología.

Reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Reacción nociva e involuntaria a un fármaco administrado a dosis normales para profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o modificación de una función fisiológica.

• Frecuencia de RAM: 15, 5 y 1 % en hospital; 2 % en atención primaria.
• Clasificación de frecuencia (CIOM): muy raro, raro, infrecuente, frecuente, muy frecuente (10 000, 1 000, 100, 10, 1).
• Otros conceptos: latencia, reacción conocida, exposición alta, mejoría, reaparición.

Farmacocinética y interacciones

Fases farmacocinéticas

• Absorción: pH, motilidad, quelación, flora intestinal, pared intestinal, metabolismo presistémico.
• Distribución: unión del fármaco a proteínas plasmáticas o tisulares (fracción libre). Ejemplo: el ácido valproico y la fenitoína aumentan la fracción libre.
• Metabolismo: inhibición o inducción de enzimas de biotransformación (CYP2A6 y CYP3A4).
• Excreción: vía biliar y renal; influyen el pH urinario, la diuresis y la flora. Ejemplo: quinidina + digoxina disminuye la secreción renal de digoxina.

Tipos de interacciones

• Sinergia: hidroclorotiazida + losartán.
• Antagonismo: propranolol + salbutamol.
• Interacción con alimentos: ibuprofeno y propranolol aumentan su absorción con alimentos; paracetamol y amoxicilina la disminuyen.
• Otras interacciones: fisioterapia, alcohol y tabaco.