Farmacología Cardiovascular: Mecanismos de Acción y Manejo Clínico de Hipertensión, Arritmias e Insuficiencia Cardíaca

CARDIO

1. Hipertensión arterial (HTA)

Valores de referencia: ≥ 130/80 mmHg.

• Estadio 1 (130-139/80-89 mmHg): modificación del estilo de vida; fármaco si hay enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) o riesgo elevado.
• Estadio 2 (≥ 140/90 mmHg): inicio de tratamiento farmacológico.

1.1 HTA sin comorbilidad

Fármaco: IECA (enalapril) o ARA-II (losartán, candesartán, valsartán) + amlodipino (amlodipina, nifedipino) en combinación fija; si no basta, añadir clortalidona o indapamida (tiazídica).

Mecanismo de acción:

• IECA: inhibe la conversión de angiotensina I a angiotensina II (vasodilatación, disminuye la aldosterona). Reduce la presión arterial.

• ARA-II: antagonista selectivo que bloquea el receptor AT1. Disminuye la presión arterial, la retención de Na⁺ y de agua.

• Amlodipino: bloquea los canales de calcio tipo L del músculo liso vascular (vasodilatación arterial).

• Clortalidona/indapamida: inhiben el cotransportador Na⁺-Cl⁻ del túbulo distal (natriuresis; disminuye el volumen y, posteriormente, la resistencia vascular).

1.2 Diabetes o ERC con albuminuria

Fármaco: IECA (enalapril en diabetes; lisinopril en pacientes con enfermedad hepática, ya que no requiere metabolismo hepático; fosinopril en disfunción renal, ya que no se excreta principalmente por vía renal) o ARA-II, asociado a iSGLT2 (empagliflozina).

Mecanismo de acción:

• IECA/ARA-II: dilatan la arteriola eferente glomerular (disminuyen la presión intraglomerular y la proteinuria) y reducen la progresión de la nefropatía diabética.

• iSGLT2: bloquea la reabsorción de glucosa y Na⁺ en el túbulo proximal (natriuresis, disminución de la precarga y la postcarga). Se utiliza también para mejorar el control glucémico.

1.3 HTA resistente

Fármaco: añadir espironolactona como cuarto fármaco. Descartar hiperaldosteronismo primario en todos los casos, incluso con potasio normal, por ser una de las causas más frecuentes de hipertensión secundaria y resistente.

• Inhibidor del SRAA: un IECA (enalapril) o un ARA-II (losartán).
• Calcioantagonista dihidropiridínico (CCB DHP): bloqueador de canales de calcio vasculares (amlodipino).
• Diurético tiazídico (indapamida).

Mecanismo de acción: antagoniza el receptor de aldosterona, disminuyendo la retención de Na⁺ y agua en el túbulo colector y el volumen. En la hipertensión que no cede con tres fármacos suele existir una expansión inapropiada de volumen y retención hidrosalina mediada por aldosterona.

2. Coronariopatía: angina y post-infarto agudo de miocardio (IAM)

Fármaco: β-bloqueante (propranolol por su efecto protector tras IAM; bisoprolol) + IECA/ARA-II (ramipril, por disminuir la mortalidad post-IAM) (± CCB: amlodipino).

Mecanismo de acción:

• β-bloqueante: disminuye la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el consumo miocárdico de O₂.

• IECA/ARA-II: disminuyen la angiotensina II, previenen la fibrosis y el remodelado ventricular patológico tras el infarto, y reducen la poscarga.

• Calcioantagonista: se añade como coadyuvante si no se controla la presión arterial o persisten los síntomas anginosos.

3. Insuficiencia cardíaca (IC) con arritmia: digoxina

Digoxina: inhibe la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa y compite con el K⁺ sérico. Frena el nodo AV para controlar la arritmia y, al mismo tiempo, aumenta la fuerza de contracción (inótropo positivo), logrando disminuir la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca sin debilitar el corazón ni bajar la presión arterial.

4. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr, FEVI ≤ 40 %)

Cuatro pilares:

• ARNI: sacubitrilo + valsartán.
• β-bloqueante: carvedilol.
• ARM: espironolactona.
• iSGLT2: empagliflozina.

Diurético de asa: solo para la congestión (furosemida).

Mecanismo de acción:

• ARNI: el sacubitrilo inhibe la neprilisina (↑ péptidos natriuréticos; vasodilatación y natriuresis) y el valsartán bloquea el receptor AT1. Disminuye la precarga y la postcarga.

• β-bloqueante: bloquea los receptores β-adrenérgicos, reduce la activación simpática y el remodelado.

• ARM: antagoniza el receptor de aldosterona, que promueve la fibrosis y la rigidez miocárdica (↓ retención de Na⁺ y agua).

• iSGLT2: bloquea la reabsorción de glucosa y Na⁺ en el túbulo proximal (natriuresis, ↓ precarga y poscarga).

• Diurético de asa: inhibe el cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ del asa de Henle.

5. Insuficiencia cardíaca con añadidos

5.1 Hidralazina + dinitrato de isosorbide: indicado en pacientes de raza negra, NYHA III-IV, que persisten sintomáticos a pesar de un tratamiento óptimo.

• Hidralazina: vasodilatador arterial (↓ poscarga).
• Dinitrato de isosorbide: donador de óxido nítrico, venodilatador (↓ precarga).

En conjunto, reducen el trabajo sistólico y diastólico del corazón sin comprometer la función renal.

5.2 Ivabradina: FC ≥ 70 lpm en ritmo sinusal, si el paciente no tolera o tiene contraindicado el β-bloqueante. Inhibe la corriente If del nodo sinusal (↓ FC sin deprimir la contractilidad).

5.3 Vericiguat: empeoramiento reciente. Estimula la guanilato ciclasa soluble (↑ GMPc, vasodilatación).

5.4 Hierro intravenoso: si hay déficit de hierro. Repone los depósitos necesarios para la hemoglobina y el metabolismo mitocondrial muscular.

ARRITMIAS

1. Fibrilación auricular (FA): anticoagulación

Fármaco: ACOD (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán). Warfarina solo con válvula mecánica o estenosis mitral moderada-grave.

Mecanismo de acción:

Apixabán / rivaroxabán / edoxabán: inhiben directamente el factor Xa. Dabigatrán: inhibe directamente la trombina (IIa). Ambos grupos disminuyen la formación de fibrina.

Warfarina: antagonista de la vitamina K (disminuye los factores II, VII, IX y X).

2. Fibrilación auricular: control de frecuencia

FEVI > 40 %: β-bloqueante (bisoprolol, carvedilol) o CCB no dihidropiridínico (verapamilo). Al conservarse la función de bomba ventricular, el miocardio tolera adecuadamente fármacos con efecto inotrópico negativo.

FEVI ≤ 40 %: β-bloqueante (± digoxina, que se añade si el β-bloqueante a dosis tolerada no logra controlar la frecuencia cardíaca o si existe hipotensión), amiodarona. En este escenario, el verapamilo está contraindicado porque deprime la fuerza contráctil y puede precipitar edema agudo de pulmón.

Mecanismo de acción:

β-bloqueante: disminuye la conducción del nodo AV (efecto antiadrenérgico).

Verapamilo: bloquea los canales de calcio del nodo AV.

Digoxina: inhibe la Na⁺/K⁺-ATPasa (aumenta la contractilidad y el tono vagal, disminuye la conducción AV).

Amiodarona: bloquea canales de K⁺, Na⁺ y Ca²⁺, y receptores β.

3. Arritmias post-infarto: lidocaína

Bloquea selectivamente los canales de Na⁺ inactivos en el tejido isquémico despolarizado, sin alterar las zonas miocárdicas sanas. Su cinética de disociación y su tropismo ventricular suprimen focos ectópicos y circuitos de reentrada sin deprimir la conducción basal ni ensanchar el QRS.

4. Taquicardia supraventricular estable

Fármaco: 1.ª maniobra vagal (Valsalva modificada) → adenosina 6 mg y luego 12 mg IV → verapamilo o β-bloqueante. Se emplean si la adenosina no logra terminar la taquicardia o si se presentan recurrencias inmediatas tras la reversión. Si está inestable: cardioversión sincronizada.

1. Mecanismo de acción:

   • Maniobra vagal: aumenta el tono vagal sobre el nodo AV.

   • Adenosina: activa receptores A1 (aumenta la corriente de K⁺ e hiperpolariza el nodo AV, produciendo un bloqueo transitorio de la conducción que interrumpe el circuito de reentrada).

   • Verapamilo y β-bloqueante: enlentecen la conducción a través del nodo AV.

   • Ablación: destruye la vía del circuito anómalo.

5. Consideraciones farmacológicas clave

• Contraindicación de metoprolol en arritmias: contraindicado en arritmias con bradicardia o bloqueo AV, por su potente efecto cronotrópico y dromotrópico negativo.
• Antiarrítmico que se evita en fibrosis pulmonar: amiodarona, por toxicidad pulmonar directa grave. Además, por su acumulación tisular y su prolongada vida media (promedio de 50 días), el daño no revierte con rapidez al suspender el fármaco.
• β-bloqueantes:
  • Contraindicaciones: asma severa, EPOC con broncoespasmo, bloqueo AV de segundo o tercer grado, IC aguda descompensada.
  • Efectos adversos: bradicardia, fatiga y astenia, broncoconstricción, bloqueo auriculoventricular.
• CCB no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem): contraindicados en IC con FEr y en combinación con β-bloqueantes.
• Dihidropiridinas (nifedipino): enfoque en la vasodilatación. No dihidropiridinas (verapamilo): enfoque en la depresión cardíaca.

ANGINA (enfermedad coronaria crónica)

1. Crisis aguda

Fármaco: nitroglicerina sublingual (0,4 mg, hasta 3 dosis separadas por 5 minutos). Contraindicada con inhibidores de PDE-5 (sildenafilo).

La nitroglicerina eleva el GMPc mediante óxido nítrico, y los inhibidores de PDE-5 impiden su degradación. Esto provoca una acumulación masiva de GMPc con una vasodilatación sinérgica y descontrolada, generando bradicardia severa.

Mecanismo: libera óxido nítrico (↑ GMPc), produciendo venodilatación (↓ precarga y consumo de O₂) y dilatación coronaria.

2. Prevención de síntomas (primera línea)

Fármaco: β-bloqueante (bisoprolol o carvedilol) o CCB (verapamilo). El β-bloqueante es preferido si hay antecedente de IAM previo o FEVI ≤ 50 %.

Mecanismo de acción:

• β-bloqueante: ↓ FC y contractilidad (↓ demanda de O₂).

• CCB: vasodilatación, ↓ FC y contractilidad.

3. Angina vasoespástica (angina de Prinzmetal)

Fármaco: CCB (amlodipino); evitar β-bloqueantes no selectivos.

El tratamiento está orientado a inducir vasodilatación coronaria directa y a evitar cualquier estímulo que potencie el espasmo.

Mecanismo de acción:

• CCB: relajan el músculo liso vascular coronario al bloquear los canales de calcio.

• β-bloqueantes: desaconsejados porque empeoran el vasoespasmo coronario al dejar el tono alfa-adrenérgico vasoconstrictor sin oposición.

4. Tratamiento de prevención secundaria

Fármaco:

• Aspirina 75-100 mg (clopidogrel si hay intolerancia).

• Estatina de alta intensidad (atorvastatina) ± ezetimiba/iPCSK9 (alirocumab) hasta alcanzar el objetivo de LDL vigente.

• IECA (enalapril) / ARA-II (losartán) si presenta HTA, diabetes, FEVI ≤ 40 % o ERC.

• iSGLT2 (empagliflozina) o agonista del receptor de GLP-1 (semaglutida) si tiene diabetes.

Mecanismo de acción:

• Aspirina: inhibe la COX-1 de forma irreversible (↓ tromboxano A₂, antiagregante plaquetario).

• Clopidogrel: bloquea el receptor plaquetario P2Y₁₂.

• Estatinas: inhiben la HMG-CoA reductasa (↓ LDL, estabilizan la placa de ateroma).

• Ezetimiba: bloquea el transportador NPC1L1 (↓ absorción intestinal de colesterol).

• iPCSK9: ↑ los receptores hepáticos de LDL.

• Agonista GLP-1: activa su receptor (↑ secreción de insulina dependiente de glucosa, ↓ apetito y peso corporal).

5. Contraindicaciones y valores de referencia

Contraindicaciones de IECA:

• Embarazo (riesgo de malformaciones fetales).
• Insuficiencia renal severa.
• Hiperpotasemia severa o crítica.

Valores de referencia:

• Hiperpotasemia: mayor de 5 mEq/L.
• Albuminuria: 30 a 300 mg/g.