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EPOC, Asma, Neumonía, Cáncer de Pulmón y Diabetes Mellitus: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento

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EPOC

EPOC: tos crónica, expectoración y disnea.

  • EPOC leve (E.I): VEF1/CVF < 0,7 y VEF1 > 80 %. Tos crónica y expectoración.
  • EPOC moderado (E.II): VEF1/CVF < 0,7 y VEF1 50-80 %. Disnea de esfuerzo, tos y expectoración crónica.
  • EPOC severo (E.III): VEF1/CVF < 0,7 y VEF1 30-50 %. (PaO2 < 55 mmHg).
  • EPOC muy severo (E.IV): VEF1/CVF < 0,7 y VEF1 < 30 % o VEF1 < 50 % con insuficiencia respiratoria. Riesgo vital (PaO2 < 55 mmHg).

Tratamiento de mantenimiento

  • Broncodilatadores de acción corta: salbutamol o bromuro de ipratropio; combinación de fármacos inhalados con acción corta.
  • Broncodilatadores de acción prolongada: salmeterol.
  • Teofilina.
  • Corticoide inhalado: solo si VEF1 < 50 % con crisis frecuentes.
  • Corticoide sistémico: prednisona para crisis.
  • Oxigenoterapia: > 15 horas al día en insuficiencia respiratoria crónica.

Tratamiento de la crisis

  • Broncodilatador de acción corta.
  • Corticoide sistémico.
  • Oxígeno.
  • Aerosolterapia.
  • Amoxicilina.

Asma

Asma: VEF1 < 70 % (con broncodilatador) o PEF < 70 % (1: salbutamol; 2: prednisona).

Clasificación

  • Intermitente: leve, crisis < 1 al mes, asintomático entre episodios, PEF o VEF1 > 80 %. 1.er escalón: ninguno.
  • Persistente leve: exacerbaciones > 1 al mes y < 1 a la semana; síntomas nocturnos < 1 al mes; asintomático entre episodios; PEF y VEF1 > 80 %. 2.º escalón: corticoide inhalado 200-500 µg o cromoglicato.
  • Persistente moderado: exacerbaciones > 1 a la semana y < 1 al día; síntomas nocturnos < 3 al mes; afectan la actividad y el sueño; uso de agonistas beta-2 casi diario; PEF y VEF1 60-80 %. 3.er escalón: corticoides inhalados 500-1000 µg. 4.º escalón: corticoides inhalados 1000-1500 µg.
  • Persistente severo: exacerbaciones frecuentes; síntomas diarios; síntomas nocturnos frecuentes; limitación de la actividad física; PEF y VEF1 < 60 %. 5.º escalón: corticoides inhalados > 2000 µg y corticoides orales cada 24-48 horas.

Exacerbación

  • Salbutamol 4-8 puff cada 20 minutos, 3 veces.
  • Prednisona 0,5 mg/kg, una dosis.
  • Oxígeno para mantener saturación > 90 %.
  • Reevaluar a los 60 minutos.
  • Corticoide sistémico.

Alta posterior a la crisis

  • Corticoide inhalado a dosis de 1/2.
  • Salbutamol 2 puff cada 4 horas, 7 días.
  • Salmeterol o formoterol.
  • Control médico a las 48 horas.
  • Kinesioterapia a las 24 horas.

Neumonía

Neumonía: fiebre, escalofríos, tos, expectoración y disnea; taquicardia, taquipnea, MP (murmullo pulmonar) disminuido, matidez y crepitantes.

Criterios de paciente grave (UCI)

  • Edad > 65 años, comorbilidad, estado mental alterado.
  • FC > 120 lpm, HTA < 90/60 mmHg, FR > 20 rpm, derrame pleural, SaO2 < 90 %.

Criterios de la ATS/IDSA

  • Mayores (1): ventilación mecánica, shock séptico.
  • Menores (2): PS < 90 mmHg, radiografía multilobar, PaO2/FiO2 < 250.

Criterios de la Sociedad Británica del Tórax

  • FR > 30 rpm, PD < 60 mmHg, nitrógeno ureico > 20 mg/dl, confusión mental reciente.

Tratamiento por grupos

  • Grupo 1: < 65 años, sin comorbilidad, ambulatorio: amoxicilina, eritromicina o claritromicina.
  • Grupo 2: > 65 años con comorbilidad: amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o macrólidos.
  • Grupo 3: cualquier edad, UCI: ceftriaxona o cefotaxima.
  • Grupo 4: NAC grave en UCI: ceftriaxona o cefotaxima, más eritromicina, levofloxacino o moxifloxacino.

Cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón: tos, hemoptisis, dolor, síndromes paraneoplásicos.

Estudio histológico

  • Fibrobroncoscopia con biopsia directa: tumor visible endoluminal.
  • Fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial: tumor fuera del bronquio, pero cercano a él.
  • Punción transparietal: tumor periférico, cercano al mediastino, guiada por TAC.
  • Citología del esputo: tumores centrales exfoliativos.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus: clasificación y manejo según el tipo.

Tipos especiales

  • DAA (diabetes del adulto): diabetes que se desarrolla en el adulto, con patrón genético autosómico dominante.
  • MODY: diabetes tipo 2 antes de los 25 años, con patrón de herencia autosómico dominante.
  • LADA: diabetes autoinmune latente del adulto. Afecta a personas mayores, no requiere insulina inicialmente; similar a la diabetes tipo 1.
  • DM2: hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, aparece después de los 40 años, sin cetoacidosis.

Diagnóstico

  • Glicemia en cualquier momento ≥ 200 mg/dl.
  • Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.
  • Glicemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una PTGO con 75 g.

Prediabetes

  • Glicemia alterada en ayunas: ≥ 100 y < 126 mg/dl.
  • Intolerancia a la glucosa: glicemia a las 2 horas postcarga ≥ 140 y < 200 mg/dl.

Fármacos

  • Antidiabéticos insulinosecretores: sulfonilureas (glibenclamida), meglitinidas, análogos del GLP-1, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
  • Antidiabéticos insulinosensibilizadores: biguanidas (metformina), tiazolidinedionas.
  • Inhibidores de la absorción intestinal: acarbosa.
  • Insulinas: rápidas; intermedias (NPH).

Tratamiento por etapas

  • Etapa 1: metformina más dieta y ejercicio.
  • Etapa 2: sulfonilurea o insulina. Si HbA1c > 9 %, glibenclamida-metformina; si HbA1c 7-9 %, se puede agregar NPH más metformina, también glinidas, inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas.
  • Etapa 3: insulina.

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