Documentació Sanitària: Tipus, Estructura i Gestió

Enviado por Comunidad Xuletas y clasificado en Formación y Orientación Laboral

Escrito el en catalán con un tamaño de 5,34 KB

1. Documentació: Informació Registrada

La documentació és la informació registrada en un suport, normalment paper. La seva importància rau en:

  • Atenció sanitària de qualitat: Registra la gran quantitat d'informació generada.
  • Exigència legal: Alguns documents, com l'informe d'alta i les factures, són legalment exigibles i s'han de conservar adequadament.

Estructura dels documents:

  • Encapçalament: Angle superior esquerre.
  • Cos: Ocupa la major part de l'escrit.
  • Peu: Localitat, data i signatura.

2. Tipus de Documentació

Documentació no sanitària: Factures, etc.

Documentació sanitària: Documents generats en l'atenció al pacient i activitats administratives.

  • Documentació clínica: Relacionada amb l'atenció al pacient, forma la història clínica.
  • Documentació no clínica: Relacionada amb la gestió i administració (ex: petició de compra).

3. Documentació No Sanitària

Tasques de l'auxiliar: ús de documents, gestió de cites, comunicació amb pacients i proveïdors.

Comunicació amb proveïdors i clients

Cartes comercials: Comunicació entre personal sanitari i empreses. Informen als pacients sobre pressupostos o sol·liciten informació als proveïdors.

Estructura d'una carta:

  • Encapçalament: Identificació del remitent, data, nom i adreça del destinatari.
  • Cos: Salutació, text i comiat.
  • Peu: Signatura i annexos.

Agenda de cites

Agendes manuals: Organitzades en forma de dietari, amb un full per dia. Defineixen els dies i blocs horaris de consulta. Inclouen: nom i cognoms del pacient, telèfon, motiu de la visita i altres dades.

4. Documentació No Clínica

Documents utilitzats en la gestió i administració relacionades amb l'atenció als pacients.

  • Documents de petició i recepció de material.
  • Documents d'enviament o petició de material a esterilització.
  • Petició i recepció de medicaments.
  • Full de planificació de dietes (ús actual de dosis unitàries).

5. Documentació Clínica

Generada en l'atenció sanitària al pacient. La més important és la història clínica, que recull la informació sobre l'estat de salut del pacient.

Tipus d'història clínica: Hospitalària i d'atenció primària.

Funcions de la història clínica:

  • Assistencial: La principal funció.
  • Docent: Informació per a professionals.
  • Investigació: Dades per a estudis.
  • Gestió sanitària: Avaluació de la qualitat i planificació de recursos.
  • Jurídica i legal: Registre del desenvolupament de l'atenció sanitària.

Requisits de la història clínica:

  1. Única per pacient.
  2. Arxivada de forma segura.
  3. Document privat i confidencial.

Història Clínica Hospitalària (HCH)

Més complexa, recull molta informació de l'atenció especialitzada.

Contingut mínim de la HCH:

  • Full clínic i estadístic.
  • Autorització d'ingrés.
  • Informe d'urgències.
  • Anamnesi i exploració física.
  • Evolució.
  • Ordres mèdiques.
  • Informes d'exploracions complementàries.
  • Consentiment informat.
  • Informe d'anestèsia.
  • Informe de quiròfan o registre de part.
  • Informe d'anatomia patològica.
  • Gràfic de constants.
  • Informe clínic d'alta.

Estructura dels documents de la HCH: Nom i codi del document, identificació del centre i del pacient, contingut específic, identificació dels professionals i data.

Documents mèdics: Sol·licitud i autorització d'ingrés, evolució, ordres mèdiques, informes d'exploració complementàries. Menys habituals: full d'interconsulta, informe d'anestèsia, informe quirúrgic, informe d'urgències, informe d'alta.

Documents d'infermeria: Valoració, planificació de cures i evolució, aplicació terapèutica, gràfic de constants, informe d'infermeria a l'alta.

Història Clínica en Atenció Primària (HCAP)

Diferent de la HCH, orientada per problemes de salut i amb atenció continuada.

Arxiu de la HCAP: Sobre amb carpeta individual, fulls de biografia/dades generals, full d'evolució i llista de problemes.

SOAP: Dades subjectives, dades objectives, aproximació diagnòstica i plans.

Altres Documents Clínics

Recepta mèdica: Document normalitzat per prescriure medicació.

Arxius Clínics

Guarden les històries clíniques. La llei obliga la seva conservació. Arxiu centralitzat amb les històries clíniques organitzades per episodis assistencials en ordre cronològic.

Classificació i ordenació: Sistema digit terminal, data de naixement, data d'atenció, alfabètic.