Conceptos fundamentales de documentación sanitaria e historia clínica
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Resumen
El documento presenta los conceptos básicos de la documentación sanitaria: tipos de documentos, estructura, clasificación administrativa, la historia clínica y su función. Incluye también el proceso de tramitación de reclamaciones y los datos de la tarjeta sanitaria. Es útil para entender cómo se organiza la información clínica y administrativa en un centro sanitario.
Puntos clave
- La documentación clínica se genera por la atención asistencial y está formada por los documentos de la Historia Clínica (HC).
- La Historia Clínica es el conjunto de documentos que informan sobre el estado de salud del paciente, con datos confidenciales y una HC única por centro sanitario.
- Las funciones de la HC son asistencial o clínica, jurídico-legal, de gestión y de docencia e investigación.
- El CMBD es un conjunto de datos que permite elaborar indicadores de calidad para mejorar la asistencia sanitaria.
- El CIP es un código único para cada persona, mientras que el CITE identifica a la entidad emisora de la tarjeta sanitaria.
- Una reclamación genera 3 copias en Atención al Paciente y es estudiada por el servicio afectado y después contestada al paciente.
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Conceptos Fundamentales en Documentación Sanitaria
Definiciones Clave
Documento
Cualquier soporte (papel, informático, electrónico, etc.) que contenga información.
Dato
Cualquier hecho o acto que esté registrado en un documento.
Sistema de Información Sanitaria (SIS)
Elementos del SIS
- Equipo informático
- Profesionales sanitarios
- Profesionales de documentación clínica
- Datos de la Historia Clínica (CMBD)
CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)
Conjunto de datos (edad, sexo, motivo de consulta, tratamientos recibidos, etc.) que permiten a los profesionales de gestión sanitaria elaborar indicadores de calidad para mejorar la asistencia sanitaria.
Estructura de un Documento
- Encabezamiento: Parte superior del documento.
- Cuerpo: Parte central del documento. Contiene los datos del contenido del documento.
- Pie: Parte inferior del documento (fecha y firma).
Tipos de Documentación Sanitaria
Documentación Clínica
Se genera por la atención asistencial al paciente. Está formada por documentos de la Historia Clínica (HC).
Documentación No Clínica
Se genera en las actividades administrativas relacionadas con la atención al paciente.
Clasificación Administrativa de Documentos
- Documentos Intrahospitalarios: Documentos administrativos donde emisor y receptor son personal trabajador en el mismo hospital o centro sanitario.
- Documentos Extrahospitalarios: Documentos administrativos en los que el emisor, receptor o ambos no son personal trabajador del hospital.
- Documentos Intercentros: Documentos administrativos que se utilizan entre diferentes instituciones o centros sanitarios.
Gestión de Reclamaciones y Datos de Identificación
Proceso de Tramitación de una Reclamación
- El paciente o familiar realiza la reclamación y la presenta en Atención al Paciente (genera 3 copias).
- Atención al Paciente envía una copia al servicio hospitalario afectado.
- El servicio afectado estudia la reclamación, realiza un informe con las explicaciones y lo envía a Atención al Paciente.
- El Servicio de Atención al Paciente estudia la reclamación del paciente y el informe del servicio afectado, y da una contestación al paciente.
Datos de la Tarjeta Sanitaria
- CITE (Código de Identificación de la Entidad Emisora): Código de Identificación de la Entidad Emisora de la Tarjeta (Ejemplo: En Extremadura, el SES = 803413).
- CIP (Código de Identificación Personal): Código único para cada persona.
Receta Médica
Documento legal por medio del cual los médicos prescriben la medicación del paciente para su dispensación en farmacia.
Historia Clínica (HC)
Conjunto de documentos que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida o de su relación con un hospital o centro sanitario.
Características de la Historia Clínica
- Datos confidenciales.
- HC única por centro sanitario.
- Contenido veraz, legible y sin abreviaturas.
Funciones de la Historia Clínica
- Función Asistencial o clínica
- Función Jurídico-legal
- Función de Gestión
- Función de Docencia e investigación
Acceso a la Historia Clínica
- El paciente
- El equipo de profesionales sanitarios
- Autoridad judicial por sentencia
Repetición de Secciones (Según Documento Original)
Proceso de Tramitación de una Reclamación
- El paciente o familiar realiza la reclamación y la presenta en Atención al Paciente (genera 3 copias).
- Atención al Paciente envía una copia al servicio hospitalario afectado.
- El servicio afectado estudia la reclamación, realiza un informe con las explicaciones y lo envía a Atención al Paciente.
- El Servicio de Atención al Paciente estudia la reclamación del paciente y el informe del servicio afectado, y da una contestación al paciente.
Datos de la Tarjeta Sanitaria
- CITE (Código de Identificación de la Entidad Emisora): Código de Identificación de la Entidad Emisora de la Tarjeta (Ejemplo: En Extremadura, el SES = 803413).
- CIP (Código de Identificación Personal): Código único para cada persona.
- Receta Médica: Documento legal por medio del cual los médicos prescriben la medicación del paciente para su dispensación en farmacia.
Historia Clínica (HC)
Conjunto de documentos que proporcionan información sobre el estado de salud de un paciente a lo largo de su vida o de su relación con un hospital o centro sanitario.
Características de la Historia Clínica
- Datos confidenciales.
- HC única por centro sanitario.
- Contenido veraz, legible y sin abreviaturas.
Funciones de la Historia Clínica
- Función Asistencial o clínica
- Función Jurídico-legal
- Función de Gestión
- Función de Docencia e investigación
Acceso a la Historia Clínica
- El paciente
- El equipo de profesionales sanitarios
- Autoridad judicial por sentencia
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son las funciones de la Historia Clínica?
La Historia Clínica cumple una función asistencial o clínica, una función jurídico-legal, una función de gestión y una función de docencia e investigación.
¿Quién puede acceder a la Historia Clínica?
Pueden acceder el propio paciente, el equipo de profesionales sanitarios y la autoridad judicial por sentencia.
¿Qué es el CMBD?
Es el Conjunto Mínimo Básico de Datos, que recoge datos como edad, sexo, motivo de consulta y tratamientos, y permite elaborar indicadores de calidad.
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