Anemias hemolíticas: defectos de membrana, enzimáticos y HPN

Resumen

El documento resume las anemias por destrucción excesiva de eritrocitos, distinguiendo defectos intrínsecos (membrana, enzimas, hemoglobinas anormales) y extrínsecos. Describe las evidencias de hemólisis y de eritropoyesis acelerada, y los rasgos clínicos y de laboratorio de la esferocitosis hereditaria, el déficit de piruvato cinasa, el déficit de G6PD y la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Puntos clave

Las anemias por pérdida excesiva de eritrocitos se dividen en defectos intrínsecos (membrana, enzimas, hemoglobinas anormales) y extrínsecos (inmunológicos, por secuestro, por infecciones o tóxicos).
La hemólisis se evidencia por acortamiento de la sobrevida eritrocitaria: hiperbilirrubinemia indirecta, aumento de urobilinógeno y de LDH.
La esferocitosis hereditaria es de herencia autosómica dominante, con defecto en proteínas del citoesqueleto como la espectrina, y muestra esferocitos y fragilidad osmótica aumentada.
En el déficit de piruvato cinasa, de herencia autosómica recesiva, hay insuficiente producción de ATP y el 2,3-DPG aumenta.
En el déficit de G6PD, de herencia ligada al sexo, se produce disminución de NADPH y de glutatión, con cuerpos de Heinz.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad clonal adquirida por déficit de DAF que causa destrucción por activación del complemento, con anemia, leucopenia, trombocitopenia y trombosis.

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Anemias por Pérdida Excesiva de Eritrocitos Circulantes

Defectos Intrínsecos del Eritrocito

Defectos de membrana.
Defectos enzimáticos.
Hemoglobinas anormales.

Defectos Extrínsecos del Eritrocito

Anemias hemolíticas con base inmunológica.
Anemias consecuencia de otras alteraciones.
Anemias por secuestro.
Anemias por infecciones, tóxicos, etc.

Anemias Hemolíticas

Estado hemolítico:
- Compensado.
- Descompensado.

Características Generales de la Hemólisis

Sangre.
Médula ósea.
Otros órganos.

Los síntomas de la anemia dependen de la severidad de la hemólisis y de la capacidad compensatoria de la médula ósea.

Anemias Hemolíticas: Evidencia General de la Hemólisis

Signos de Acortada Sobrevida Eritrocitaria

Evidencias del aumento del catabolismo de Hb/HEM:

Hiperbilirrubinemia indirecta.
Aumento en la excreción de urobilinógeno.
Aumento en la deshidrogenasa láctica (LDH).

Evidencia de Hemólisis Intravascular

Hemoglobinemia.
Disminución de haptoglobina/hemopexina.
Hemoglobinuria.

Evidencia de Eritropoyesis Acelerada

Sangre: Reticulocitos, macrocitos, eritroblastos, leucocitosis e incremento en las plaquetas.
Médula Ósea (MO): Hiperplasia eritroide.
Alteración en la ferrocinética.

Defectos de la Membrana Eritrocitaria

Esferocitosis Hereditaria

Trastornos caracterizados por eritrocitos esféricos con fragilidad osmótica aumentada.
Defecto autosómico dominante.
Defecto en la espectrina, que desestabiliza el citoesqueleto del eritrocito.
Aumento de la fragilidad de la membrana por defecto de sus proteínas.
Esto produce una disminución del área de superficie de la membrana con aparición de la forma esférica y la pérdida de la plasticidad del eritrocito.
Defectos de: espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4,2.
Aumento de Na+ y disminución de K+ en el eritrocito.

Anemias Hemolíticas por Defecto de la Membrana Eritrocitaria: Laboratorio

Anemia.
Reticulocitosis > 6%.
Hiperbilirrubinemia.
Esferocitos.
Prueba de fragilidad osmótica incubada.
MO: Hiperplasia eritroide con eritroblastos normales.
Otros Defectos: Eliptocitosis, ovalocitosis.

Anemias Hemolíticas por Defectos Enzimáticos Eritrocitarios

Deficiencia de Piruvato Cinasa

Déficit de naturaleza autosómica recesiva.
Insuficiente producción de ATP.
Disminución de nucleótidos de adenina y NAD+.
Aumento del 2,3-DPG.
Clínica: Hemólisis crónica, anemia variable, ictericia, esplenomegalia, litiasis biliar, úlceras en piernas.
Laboratorio: Anemia, reticulocitosis, macrocitosis, eritrocitos crenados, hiperbilirrubinemia.

Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa

Herencia ligada al sexo.
Insuficiente producción de ATP.
Disminución de nucleótidos de NADP+ - NADPH.
Insuficiente capacidad reductora del eritrocito.
Disminución en la reducción del Glutatión (GSH).
Precipitados de Hb (Cuerpos de Heinz) en eritrocitos anormales.
Diagnóstico por detección de NADPH por espectrofotometría.
Clínica y laboratorio de hemólisis.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN)

Enfermedad clonal adquirida con defecto de membrana que compromete varias líneas hematopoyéticas.
Déficit de DAF (Factor Activador del Decaimiento) o molécula reguladora crítica de la membrana.
Defecto en la molécula reguladora del Complejo de ataque de membrana (C8bp – proteína ligadora de C8).
Otras:
- Déficit de Acetilcolinesterasa.
- Defecto de LAF – 3.
Conduce a anemia hemolítica con leucopenia, trombocitopenia y trombosis.
Los eritrocitos son destruidos por activación del complemento. En la noche ocurre cuando se encuentran en un medio con pH ácido.
La acción del complemento en el eritrocito no se debe solamente a su activación, sino por incapacidad de regulación posterior.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la esferocitosis hereditaria?

Es un trastorno de herencia autosómica dominante en el que los eritrocitos son esféricos y tienen fragilidad osmótica aumentada. Se debe a defectos en proteínas del citoesqueleto como la espectrina, la anquirina o la banda 3.

¿Cuál es la herencia del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa?

El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es un trastorno ligado al sexo. Provoca disminución de NADPH y de glutatión, con precipitados de hemoglobina llamados cuerpos de Heinz.

¿Qué caracteriza a la hemoglobinuria paroxística nocturna?

Es una enfermedad clonal adquirida con defecto de membrana, por déficit de DAF o de otras moléculas reguladoras del complemento. Los eritrocitos son destruidos por activación del complemento, sobre todo en medio ácido, lo que produce anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y trombosis.