Vacuna BCG, fenilcetonuria y cuidados del recién nacido: guía de enfermería y matronería

Vacuna BCG

1.- ¿Qué significa BCG?

Bacilo de Calmette y Guérin, la vacuna viva liofilizada producida a partir de la cepa atenuada de Mycobacterium bovis.

2.- ¿Cuánto dura el frasco de BCG una vez abierto?

Debe durar un máximo de 4 horas.

3.- ¿A qué temperatura se mantiene?

Se mantiene entre +2 y +8 °C.

4.- ¿Vía de administración y dosis de BCG?

Vía de administración intradérmica, en la región del deltoides del brazo izquierdo, a 2 cm del acromion o vértice del hombro. La dosis de administración es de 0,1 ml.

5.- ¿Qué cuidados debo tener en la administración de la BCG?

• El tapón del vial no debe limpiarse con antisépticos.
• Invertir con cuidado al disolver la vacuna.
• Debe tener un aspecto opaco o incoloro.
• Se administra en recién nacidos que pesan más de 2000 gr.

6.- ¿Cuáles son sus contraindicaciones y sus efectos adversos?

Contraindicaciones

• No administrar a recién nacidos que pesan menos de 2000 gr.
• No administrar a pacientes con SIDA.
• No administrar a niños con lesión cutánea en el sitio de administración.
• No se administra con dosis profiláctica de medicamentos antituberculosos.
• No administrar a personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas.

Efectos adversos

• Locales: ulceración, linfadenitis, nódulos cervicales y axilares (depende de la dosis y de la técnica).
• Generales: infección diseminada por BCG (1-12 meses postvacunación): 2 /1.000.000 de dosis aplicadas.
• Osteítis por BCG (1-12 meses postvacunación): 1-700 por millón de dosis aplicadas.

Fenilcetonuria

7.- ¿Qué es la fenilcetonuria?

Enfermedad producida por un defecto en el metabolismo de la fenilalanina. Es una enfermedad genética provocada por la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa.

8.- ¿Cuáles son sus signos y síntomas?

• Fenilalanina metionina: cabello, piel y ojos claros.
• Olor a moho: orina y piel.
• Retraso de habilidades: mentales y sociales.
• Espasmos: en brazos, piernas y convulsiones.

9.- ¿Cuál es el procedimiento de toma de muestra de PKU-TS?

Se realiza una punción en el talón del lactante (en la actualidad se realiza en el dorso de la mano) y se extraen gotas de sangre, que se recogen con un papel absorbente especial de diagnósticos. Este examen debe ser realizado dentro de las 24 horas y el 7.º día del recién nacido.

10.- ¿Qué requisitos debe tener el recién nacido?

• Toma de muestra de sangre después de las 40 horas, idealmente 48, lo más cercano al alta posible (antes del 7.º día).
• En recién nacidos con antibiótico, el laboratorio puede pedir una segunda muestra de PKU, que se realiza a las 24 horas después de que se corte el tratamiento con antibióticos. El examen no se toma después de las 48 horas.
• Si el RN está siendo alimentado con fórmulas especiales (entral y/o parenteral), es necesario dejar constancia por escrito en la tarjeta recolectora. La sobrecarga de aminoácidos aumenta las probabilidades de un resultado falso positivo.
• En prematuros de 36 a 37 semanas debe tomarse el examen al 7.º día de nacido.
• En prematuros de ≤ 35 semanas debe realizarse el examen a los 7 días y repetirse a los 15 días de nacido.
• Los RN patológicos deben ser examinados inmediatamente si cumplen con los requisitos mencionados, no esperar al momento del alta (3).
• Un recién nacido con riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante debe ser examinado, una vez cumpla con los requisitos mencionados de prematuridad.
• El RN con plasmaféresis o transfusión sanguínea: se debe recolectar la muestra de sangre después de 72 horas del procedimiento. Esto es válido para PKU, CT y otros EIM. En las hemoglobinopatías, se deberá repetir el examen después de 3 meses.
• En un RN con antecedentes de PKU, se debe tomar muestra de sangre en tarjeta de papel filtro a los: 6, 12, 24 y 40 días de vida (2 gotas por vez).

11.- ¿Cómo se recolecta la sangre en el papel filtro?

La primera gota se debe desechar y esperar aproximadamente 15 segundos para que fluya una segunda gota de sangre, presionando y soltando suavemente el sitio de punción. Nunca exprima esta área, ya que puede producir hemólisis y además contaminar la muestra con líquido intersticial.

Impregnar cada círculo, poniendo en contacto la tarjeta de papel filtro con la gota de sangre formada. Recoger 5 gotas por sellado.

12.- ¿Qué precaución debo tener después de la toma de muestra?

• Secar al aire de forma independiente cada tarjeta, a temperatura ambiente (entre 18 ºC y 22 ºC), al menos durante 3 horas, lejos de la luz del sol. Las tarjetas no deben secarse en hornos, microondas, estufas, etc.
• Colocar la tarjeta sobre una superficie en posición horizontal, para que la gota de sangre recogida se distribuya de forma homogénea.
• No apilar las tarjetas. Evitar que una tarjeta se junte con otra en el lugar donde se depositó la sangre, ya que se produce contaminación cruzada.
• Una vez secas, colocarlas dentro de un sobre de papel, debidamente clasificado. Evitar que se mojen durante el transporte en épocas invernales o que sean expuestas al sol en verano o al calor excesivo.
• No usar bolsas de nylon impermeables al aire o con cierre hermético (descartar).
• Guardar las tarjetas sin uso en un lugar limpio y seguro para evitar posibles contaminaciones (soluciones alimenticias, sépticas, antibióticos, etc.).

13.- ¿Qué causa falsos (-) y falsos (+) en la toma de fenilcetonuria?

Falsos positivos (+): 2 gotas de sangre en una muestra, muestra contaminada con soluciones alimentarias o que contengan proteínas, RN prematuro alimentado con fórmulas iperproteicas.

Falsos negativos (-): muestra de sangre insuficiente en el papel filtro o mal clasificada en el procedimiento, datos falsos del RN, y muestra de sangre con antibióticos donde no se solicita la segunda muestra, transfusiones de sangre al momento de la toma de muestra y hasta 72 horas después de realizar el procedimiento.

Ipotiroidismo congénito

14.- ¿Qué causa falsos (-) y falsos (+) en la toma de ipotiroidismo congénito?

Falsos positivos (+): muestra tomada precozmente (antes de las 40 horas), madre con medicamentos antitiroideos, exposición del niño o la madre a yodo tópico (tintura de yodo, povidona yodada).

Falsos negativos (-): toma de muestra en niños prematuros (< 35 semanas), presencia de deficiencia de globulina fijadora de T4, ipotiroidismo hipotalámico o hipofisario, errores de laboratorio preanalíticos, analíticos o postanalíticos, RN en tratamiento con dopamina o dexametasona, transfusiones de sangre previas. Diagnósticos realizados en el centellograma de tiroides; causa de falsos positivos y falsos negativos; ausencia de contraste; bocio. Causa de falsos positivos: genoma homocigótico de un ipotiroidismo congénito.

Matronería y atención al recién nacido

15.- Al atender a un RN, ¿qué debe conocer la matrona?

• Reconocer los factores de riesgo.
• Identificar al RN que requiera reanimación.
• Identificar la edad gestacional y la troficidad.
• Saber los riesgos de mortalidad y morbilidad.
• Realizar exploración física completa.
• Conocimiento del periodo transicional.
• Decidir a dónde enviarlo.

16.- ¿Qué patologías pueden provocar polihidramnios y oligohidramnios?

• Polihidramnios: obstrucción gastrointestinal proximal y problemas neurológicos.
• Oligohidramnios: anomalías renales.

17.- ¿Cómo puedo evaluar la edad gestacional del RN?

FUM, madurez física, neurológica, longitud del pie, de la columna torácica y la cámara anterior del ojo.

Criterio físico de uso: Capurro A y B, Dubowitz/Bayard.

18.- Indique las etapas del periodo de transición del RN

Etapa 1: Reactividad inicial (30-60 minutos). Actividad motora intensa: succión, deglución, temblores finos, parpadeo, movimientos de los globos oculares, reflejo de Moro espontáneo, llanto de inicio y detención súbita. Cianosis leve, rubicundez al llanto, abundantes secreciones en VRA, quejido, tiros bajos, FR hasta de 100 x’ que disminuye paulatinamente, estertores de desplazamiento, FC hasta de 200 x’, TA alta, no se detecta peristalsis y puede haber hipotermia (temp. menor de 36,1 °C).

Etapa II: Tranquilidad o sueño: inicia después de los 30 a 60 minutos y dura hasta las 2 horas de vida. El RN permanece dormido, no reacciona bruscamente ante estímulos. FR es rápida, no superficial, desaparece el quejido, los tiros y los estertores. FC regular entre 120 y 140 x’, puede disminuir hasta 100 x’, la TA se normaliza, aparece la peristalsis y se pueden ver ondas peristálticas en abdomen. Puede haber temblores o sacudidas espontáneas.

Etapa III: Reactividad tardía: ocurre entre las 2 y las 6 horas de vida, puede ser breve o extenderse hasta las 15 horas. Se reactiva la actividad motora. Taquicardia, polipnea, pueden haber respiraciones periódicas, secreciones abundantes en VRA. Náusea, vómito, expulsión de meconio. Es muy sensible a estímulos externos, hay inestabilidad vasomotora.

19.- ¿Qué anomalías podemos encontrar en la cabeza, boca, ojos y oídos del RN?

• Boca: úlcera de Riga-Fede, perlas de Epstein, nódulos de Bohn, diente natal, macroglosia, ránula, mucocele.
• Ojos: hemorragias conjuntivales, presencia de reflejo rojo, exudado conjuntival, ictericia conjuntival.
• Oído: posición, forma, tamaño, hoyuelos, conducto auditivo externo, apéndices preauriculares.

20.- Indique los reflejos arcaicos del RN

Marcha, gateo, succión, prensión, cuello, Moro, babinski.

Glándula mamaria y lactancia

21.- ¿Dónde se ubica la glándula mamaria, cuál es su estructura y cuánto mide cada una, cuántos acinos, etc.?

• Borde anterior: esternón (borde lateral del esternón y línea axilar anterior).
• Tercera a séptima costilla.

Estructura: aréola (15 a 25 mm), color, tubérculos de Montgomery, papila mamaria (10 a 12 mm), porción umbilicada, tejido, conductos lactíferos, inervación, fibras musculares circulares y radiadas, crestas fibroglandulares y fosas adiposas.

Presenta de 10 a 100 acinos, de 10 a 15 lóbulos, conductos galactóforos de 15 a 20.

22.- Explique el mecanismo de secreción láctea y de eyección láctea

Secreción láctea: la succión mamaria determina un estímulo nervioso que provoca la liberación de prolactina desde la hipófisis; la prolactina llega a la mama a través de la sangre produciendo la leche.

Eyección láctea: succión mamaria, nervios aferentes, hipotálamo, hipófisis, secreción de oxitocina hacia la sangre y se eyecta la leche.

23.- Nombre la irrigación de la mama y la inervación de la mama

Irrigación: arteria axilar por la mitad lateral y sus ramas; arteria mamaria interna en región medial; red supramamaria; arteria intercostal; drenaje venoso a vena intercostal y axilar; red venosa de Haller; vena mamaria y axilar interna.

Inervación: rama supraclavicular del plexo cervical superficial; ramos perforantes del 2.º al 6.º nervios intercostales.

24.- ¿De qué está compuesta la leche materna?

Al inicio de la mamada está compuesta por más proteínas; al final de la mama es menos abundante y está compuesta por más calorías (el contenido en grasas y vitaminas es mayor).

Además de estar compuesta de agua, minerales, carbohidratos, hormonas, linfocitos T y B, macrófagos, etc. (sustancias antiinfecciosas), azúcares y enzimas.

25.- Explique la técnica de extracción manual, cómo se conserva la leche materna y cuánto dura

La extracción se realiza directamente al envase limpio o estéril si el niño está hospitalizado.

1. Sostener el frasco recipiente, apoyándolo en una mesa para que se mantenga en una posición estable.
2. Inclinar el cuerpo, acercando el pecho al recipiente.
3. Con la mano libre, tomar el pecho rodeándolo con los dedos en C: el pulgar por encima, apoyado detrás de la aréola, y el resto de los dedos por debajo, cuidando que el índice quede también por detrás de la aréola.
4. Presionar la base de la mama, empujándola contra la pared del tórax, para exprimir la leche que está en los alvéolos y conductos.
5. Comprimir la mama con el dedo pulgar por encima en el límite externo de la aréola, o a 3 o 4 centímetros de la base del pezón cuando está muy ampliada.
6. Presionar el dedo pulgar in situ, sin que resbale hacia el pezón ni frotar la piel.
7. Presionar y soltar en forma intermitente y rítmica: presionar, soltar, presionar.
8. Si la leche no fluye enseguida, no presionar más fuerte, sino de forma más constante y rítmica.
9. En cuanto se haya estimulado el reflejo de eyección, saldrá gota a gota o varios chorritos de leche por algunos minutos.

Los envases deben etiquetarse con letra clara y fecha, indicando si es de la mañana o de la tarde/noche, y el volumen de leche extraída. Si va a ser enviado a sala cuna o jardín, con el nombre del niño en lugar visible, o guardada en el refrigerador o congelador de su hogar.

Las madres que están resfriadas deben utilizar mascarillas durante la extracción de leche.

Masajear en forma circular en el sentido de las manecillas del reloj, cambiar la presión de los dedos por todo el contorno de la aréola, para exprimirlos secuencialmente.

Cuando disminuya el flujo, repetir el masaje; si no sale más leche, extraer de la otra mama.

Se debe enseñar a la madre que es necesario rotar la posición de los dedos alrededor de toda la aréola, para vaciar todos los conductos que aún contengan leche, vaciando completamente la mama.

Se debe repetir el masaje y repetir la extracción; se recomienda no dejar pasar más de 4 horas, para similar la succión del bebé, como sería al amamantar en forma directa.

Cómo se conserva la leche materna: los envases para almacenar la leche deben ser de vidrio o plástico duro que resista el agua caliente y la esterilización, deben tener tapa con cierre hermético. Es recomendable distribuir la leche en envases y porciones iguales en las que el niño consume diariamente.

Tiempo recomendado de conservación de leche:

• Temperatura ambiente: 6 a 8 horas (niño de término / pretérmino).
• Refrigerada (no en la puerta del refrigerador): 72 horas.
• Congelador del refrigerador de 1 puerta (congelador): 14 días.
• Congelador del refrigerador de 2 puertas (congelador): 3 meses.

Resumen de glándula mamaria y matronería

26.- Ubicación glándula mamaria: borde anterior esternón. Borde lateral de esternón y línea axilar anterior. Tercera a séptima costilla. Forma, consistencia y dimensiones variables. 10 a 11 cm de diámetro.

15 a 20 lóbulos, lobulillos, acinos 10 a 100.

Matronería

1) MFI: mujeres con embarazos en mayor riesgo de tener parto prematuro o encefalopatía hipóxica isquémica neonatal.

2) Características de monitoreo: FCF basal normal 110-160; variabilidad moderada 2-25; desaceleraciones tardías o variables ausentes; desaceleraciones precoces o ausentes; aceleraciones presentes o ausentes.

3) Taquisistolia: 6 o más contracciones en 10 min.

4) Interpretación MFI:

• Categoría I: normal.
• Categoría II: FCFB bradicardia, taquicardia. Variabilidad ausente o sin desaceleraciones. Mínima 105. Desaceleración luego de estimulación fetal. Desaceleraciones variables, recurrentes 2-10 min (prolongadas). Acción: evaluación e intervención.
• Categoría III: FCFB sinusoidal, bradicardia. Variabilidad ausente. Desaceleración variables o tardías recurrentes. Acción: evaluación, intervención y parto expedito.

5) Determinismos del parto:

• Definición: mecanismos maternos y fetales que regulan la duración de la gestación y el momento del inicio del parto.
• Fase de activación: reblandecimiento y borramiento del cuello. Uniones gap junction. Aumento receptores de oxitocina. Restablecimiento de utrotoninas. Formación segmento inferior.
• Fase de estimulación: parto clínico. Contracción coordinada y frecuente. Dilatación cervical progresiva. Descenso fetal. Expulsión del feto.

6) Interrupción de la existencia: ocasiona parto prematuro y la suspensión tardía llevará a un embarazo prolongado.

7) Componentes de la triple gradiente: intensidad (amplitud en mmHg), propagación, duración.

8) Cambios moleculares del cuello uterino: colágeno se degrada, se desintegran las fibrillas, aumenta el contenido de agua.

9) Definición de tono: presión más baja registrada entre las contracciones.

10) Definición de intervalo: tiempo que transcurre entre el acmé de 2 contracciones consecutivas.

11) Fenómenos pasivos del parto: formación segmento inferior, borramiento y dilatación, expulsión tapón mucoso, bolsa de las aguas.

12) Características óptimas de la concentración: invadir todo el útero, tener TGD, intensidad 25-45, intervalo 2-4 min.

13) Formación segmento inferior: región del istmo del útero no grávido.

14) Presentación de vértice: presentación habitual eutócica; presenta región occipital; diámetro occipitobregmático 9,5; punto de reparo fontanela posterior; línea de orientación sutura sagital o intraparietal.

15) Tiempos del parto: 1. Acomodación cabeza. 2. Descenso cabeza. 3. Rotación interna cabeza y acomodación hombro. 4. Desprendimiento cabeza y descenso hombro. 5. Rotación interna hombro, rotación externa cabeza. 6. Desprendimiento de hombros.

16) Sinclitismo: ubicación en el canal de parto de la sutura intraparietal a igual distancia del promontorio y sínfisis. Asinclitismo: desviación de la sutura posterior hacia pubis, parietal posterior desde el promontorio; parietal anterior desde el promontorio.

17) Bishop: posibilidad de inducción mayor de 7.

18) Alumbramiento: placenta discoidal, 15-25 cm diámetro, 3 cm espesor, entre 500 a 600 gr. Normal: dura 3-30 min (x 10 min), sangrado menor de 500 ml pudiendo llegar a 1000 ml.

19) Dolor del ODG: 1.° -4; 2.° -2; 3.° 0; 4.° +3.

20) Tipos de contracción: tipo A: 2-4 mmHg, pequeñas áreas del útero. Tipo B: 10-15 mmHg se perciben en palpación, mayor área.

21) Fases uterinas:

• 1.° fase (quiescencia): falta de respuesta del miometrio a los agentes que inducen las contracciones uterinas (utrotoninas) y por la relajación activa del miometrio.
• 2.° fase o activación: reblandecimiento y borramiento del cuello uterino por uniones estrechas intracelulares (gap junctions), las cuales son importantes en la propagación de la contracción muscular entre las células miometriales. Por el aumento del número de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membranas ovulares. Por el restablecimiento de la capacidad de respuesta del miometrio a las utrotoninas. Por la formación del segmento inferior del útero.
• 3.° fase: estimulación. Corresponde al trabajo de parto clínico. Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Dilatación cervical progresiva. Descenso fetal. Expulsión del feto y la placenta desde la cavidad uterina.
• 4.° fase o involución: corresponde a la recuperación posparto. Sucede la contracción y retracción uterina posparto y la recuperación de la fertilidad.

22) Retención placentaria: avisar a médico, desprender placenta y luego se tracciona vía vaginal, revisión de cavidad, oxitocina, antibiótico profiláctico.

23) Signo del desprendimiento: kusnier, Alfeld.

24) Lóbulos, conductos lactíferos, senos lactíferos, lobulillos.

25) Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo del cuello. Dilatación: aumento del diámetro del orificio cervical en cm.