Trombopoyesis, plaquetas y trastornos hemorrágicos: fisiopatología y clínica

Trombopoyesis

Trombopoyesis: a partir de la stem cell → CMP → MEP, y con la acción de GM-CSF, G-CSF, IL-3 y TPO, se forma el megacariocito: MKP → megacarioblasto; por acción de TPO → megacariocito.

Megacarioblasto

• Núcleo único, no lobulado.
• Endomitosis: expande su volumen citoplasmático.
• Replicación del ADN, sin división celular.

Megacariocito

• Núcleo multilobulado y grande.
• Gránulos azurófilos.
• Canales de demarcación celular.
• Factores de estimulación: GM-CSF y G-CSF en células endoteliales, IL-3 en CD4 y TPO en hígado y riñón.

Estructura

• Membranas: canalicular (restos de demarcación, exterior) y tubular denso (RER; almacena Ca²⁺ y metabolitos del ácido araquidónico).
• Organelas:
  • α → factor V, plasminógeno, IAP, PDGF, vWF (repara vasos, coagulación y agregación).
  • δ → ADP, ATP, serotonina e histamina (vasoconstricción y adhesión).

Endotelio

• Protrombóticas: síntesis de FvW, factor III e IAP.
• Antitrombóticas: inhibe la agregación (NO, PGI₂, ADPasa); inhibe la cascada (heparina y trombomodulina inactivan los factores V y VIII mediante proteínas C y S); fibrinólisis (t-PA).

Plaquetas

Adhesión

Las plaquetas se unen al FvW y este al colágeno (GpIb y GpIX).

Activación

1. Cambio de forma a espículas (agregación y contacto) y cambio de membrana (fosfatidilserina, GpIIa/IIIb que une fibrinógeno, P-selectina).
2. Secreción: TxA₂ → calcio → gránulos (α → factor I y vWF, que favorecen adhesión y agregación; TxA₂ → factor de activación y agregación).

Agregación

Mediada por ADP y TxA₂. Forma el tapón primario; con trombina se forma el tapón secundario, el fibrinógeno se convierte en red de fibrina y GpIIb/IIIa permite la agregación.

Antiagregantes

• Aspirina: inhibe TxA₂ (evita la degranulación).
• Clopidogrel: bloquea el receptor de ADP (evita la agregación).

Púrpuras

Púrpura: extravasación de eritrocitos.

• Petequias: 2–5 mm, rojas, en miembros inferiores y paladar.
• Equimosis: >1 cm (petequias aglomeradas), no desaparecen a la presión.

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Anticuerpos contra GpIIb/IIIa o Ib. El bazo produce anticuerpos y destruye plaquetas recubiertas de IgG. No hay esplenomegalia.

PTI aguda

• Niños; plaquetas <20 000; inicio abrupto; antecedente infeccioso.
• Duración 2–6 semanas; autolimitada.

PTI crónica

• Adultos, predomina en mujeres (3:1); plaquetas >50 000; inicio insidioso.
• Tratamiento: corticoides o esplenectomía.

Diagnóstico diferencial: trasplante de médula ósea, LES y heparina.

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

Pentada: trombocitopenia, anemia hemolítica, fiebre, déficit neurológicos e insuficiencia renal. Los trombos consumen plaquetas.

• PT y TTPa normales.
• ↑ reticulocitos; ↑ LDH y bilirrubina no conjugada; esquistocitos; hemoglobinuria.
• Déficit de ADAMTS13: no degrada el FvW de alto peso molecular, lo que favorece agregados.

Tratamiento: plasmaféresis.

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Ausencia de síntomas neurológicos; predomina la insuficiencia renal aguda y es más frecuente en niños. Presenta diarrea sanguinolenta. La IL-8 atrae neutrófilos. E. coli O157:H7 produce Shiga-toxina (Stx2), que se une a Gb3.