Trombopoyesis y Hemostasia: Megacariocitos, Coagulación y Trastornos Plaquetarios

Trombopoyesis

La trombopoyesis es el proceso de formación de las plaquetas a partir de una célula madre hematopoyética, que da origen sucesivamente al CMP (progenitor mieloide común) y al MEP (progenitor megacariocito-eritroide). Por acción de GM-CSF, G-CSF, IL-3 y TPO, se forma el megacariocito.

Etapas de la maduración megacariocítica

• MKP (progenitor megacariocítico) → megacarioblasto: por acción de la TPO.
• Megacarioblasto: núcleo único, no lobulado. Presenta endomitosis (expande su volumen citoplasmático) y replicación del ADN, sin división celular.
• Megacariocito: núcleo multilobulado y gran tamaño, con gránulos azurófilos y canales de demarcación.

Regulación de la trombopoyesis

• GM-CSF y G-CSF: producidos por las células endoteliales.
• IL-3: producida por los linfocitos T CD4+.
• TPO (trombopoyetina): producida principalmente en el hígado y el riñón.

Estructura del megacariocito

Membranas

• Membrana canalicular: restos de la demarcación.
• Sistema tubular denso: proviene del retículo endoplasmático rugoso (RER) y almacena calcio y metabolitos del ácido araquidónico.

Organelas y gránulos

• Gránulos α: factor V, factor I (fibrinógeno), plasminógeno, IAP (inhibidor de la agregación plaquetaria), PDGF y factor de von Willebrand (vWF), que repara vasos, participa en la coagulación y en la agregación plaquetaria.
• Gránulos densos: ADP, ATP, serotonina e histamina, que participan en la vasoconstricción y la adhesión plaquetaria.

Hemostasia

1. Vasoconstricción

Es inmediata y transitoria, y se incrementa por acción de la endotelina.

2. Fase primaria (formación del tapón plaquetario)

El daño endotelial expone el factor de von Willebrand (vWF) subendotelial y el colágeno. Esto promueve la adhesión plaquetaria mediante la GPIb unida al vWF, y su activación.

• Activación plaquetaria: cambio de forma, de discos redondos a placas planas con pseudópodos puntiagudos, y liberación de gránulos inducida por ADP y TXA2. La GPIIb-IIIa se une al fibrinógeno.
• Los productos secretados reclutan plaquetas para la agregación y forman el tapón primario.

3. Fase secundaria (cascada de coagulación)

La lesión expone el factor tisular (FIII) y se expresan fosfolípidos; esto une y activa al factor VII, desencadenando la cascada hasta la trombina, que convierte el fibrinógeno en fibrina, creando una red que consolida el tapón.

4. Estabilización

La fibrina y las plaquetas polimerizan y se forma un tapón sólido. Se activa el plasminógeno tisular (t-PA), que degrada la fibrina, y la trombomodulina bloquea la cascada de coagulación.

Función del endotelio

• Protrombóticas: síntesis de vWF, factor tisular (FIII) e IAP.
• Antitrombóticas:
  • Inhibición de la agregación: óxido nítrico (NO), prostaciclina (PGI2) y ADPasa.
  • Inhibición de la cascada: heparina y trombomodulina, que inactivan los factores V y VIII junto con las proteínas C y S.
  • Fibrinólisis: t-PA.

Trastornos plaquetarios y de la coagulación

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)

Anticuerpos dirigidos contra GPIIb/IIIa o GPIb. El bazo es el principal sitio de producción de anticuerpos y de destrucción de plaquetas mediada por IgG. No hay esplenomegalia.

• PTI aguda: niños, plaquetas <20 000/µL, inicio abrupto, antecedente infeccioso, dura 2 semanas, sin tratamiento específico.
• PTI crónica: adultos, plaquetas >50 000/µL, inicio insidioso, sin infección, relación mujeres:hombres 3:1, dura meses. Tratamiento con corticoides o esplenectomía.

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Se caracteriza por la pentada: trombocitopenia, anemia hemolítica, fiebre, déficit neurológicos e insuficiencia renal. Ambas formas (PTT y SHU) forman trombos y las plaquetas se consumen. Hay ausencia de ADAMTS13, por lo que no se degrada el vWF de alto peso molecular; estos multímeros se acumulan y favorecen la formación de agregados. Tratamiento: plasmaféresis.

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Predomina la insuficiencia renal aguda y afecta sobre todo a niños; no hay alteraciones neurológicas. Los tiempos de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTP) son normales, y se observan esquistocitos en el frotis. Está asociado a E. coli O157:H7, que produce shigatoxina, la cual se une al receptor Gb3.