Radioterapia de Alta Precisión: Técnicas, Posicionamiento y Protección Radiológica

T5 RIO:

Técnica de alta precisión que permite administrar en una fracción única y elevada de radiación de dosis sobre un lecho tumoral irresecable o lecho tumoral tras un acto quirúrgico, localizado con ayuda de imágenes del paciente. Se realiza con la misma preparación, pero teniendo en cuenta la premura en caso de urgencia. Minimiza la exposición de los tejidos sanos circundantes, con colimación especial de multiláminas y biseles.

Radiance

Planificación donde se envían las imágenes adquiridas.

Preplanning

Delimita las estructuras anatómicas y simula las vías de acceso del colimador y las alternativas (tiempo en quirófano).

Funciones

Encendido y apagado, movimiento del acelerador lineal (AL), preparación de medidas de seguridad (blindaje, materiales adyacentes), introducción de parámetros.

AL convencional

Traslado del paciente de quirófano a sala, reto organizativo; se traslada en la mesa.

AL portátil

Permite realizar el tratamiento en el mismo quirófano, evitando el traslado.

FOTO

Campo quirúrgico colimado, simulador portátil en quirófano, simulación de mama con planificación Radiance, traslado del paciente quirófano-AL.

Delimitación geométrica

No es necesario delimitar referencias en el paciente; todos los parámetros se deciden por el oncólogo y el físico en tiempo real.

POSICIONAMIENTO

• Cirugía de mama: supino, brazo del lado afectado en abducción de 90º y flexión por el codo.
• Cirugía de tumores hemiabdominales, pancreáticos, retroperitoneales y paraaórticos: supino.
• Sarcoma de partes blandas: supino, miembros inferiores separados, miembro superior en abducción de 90º en relación con el tórax.
• Recidivas presacras: doble abordaje quirúrgico, supino y prono.

Protocolo: TC con cortes de 3 mm; la delimitación depende de la vía anatómica; Radiance.

URGENCIA

Cuando la neoplasia adopta un curso progresivo e irreversible, con riesgo vital para el paciente o riesgo funcional grave, se requiere atención preferente y tiempo reservado. Pruebas: RM, ecografía o TC.

Síntomas

Dolor, hemorragia, compresión u obstrucción, disfunción o fractura.

Síndrome de vena cava superior (SVCS)

Obstrucción total o parcial del flujo sanguíneo de la vena por compresión o infiltración a nivel del mediastino, que condiciona un déficit de retorno al corazón. Causa más frecuente: cáncer de pulmón o linfoma. Produce edema facial y de miembros superiores.

Compresión medular

Invasión del tumor en el espacio epidural con compresión de la médula. Localización: torácica 75%, cervical 12%, lumbosacra 10%. Síntomas: dolor, alteraciones neurológicas irreversibles, paraplejia o tetraplejia, retención urinaria y estreñimiento avanzados. Más frecuente en pulmón y mama.

Metástasis cerebrales

Complicación neurológica de metástasis, más frecuente en pulmón y mama. Cefalea y convulsiones; irradiación cerebral y tratamiento con esteroides.

Síndrome de hipertensión craneal

Causado por metástasis de cáncer de mama o próstata en la calota craneal que crecen hacia el interior, causando presión.

Metástasis óseas

Causa más frecuente de dolor no controlado.

Hemorragia

Interrupción del crecimiento tumoral.

Delimitación geométrica

• SVCS: eje longitudinal desde nasion, yugulum hasta apófisis xifoides; eje transversal: dos puntos de las líneas medias axilares en zonas estables a la altura de la apófisis.
• Compresión medular: longitudinal desde nasion, yugulum, apófisis xifoides y sínfisis pubiana; transversal: dos puntos entre el final de los arcos costales y las crestas ilíacas.
• Metástasis óseas: longitudinal desde nasion, yugulum, apófisis xifoides y sínfisis; transversal: lugar estable que varía según la localización.
• Metástasis cerebrales: longitudinal desde nasion hasta mentón; transversal: asterion o lóbulos temporales.

Posicionamiento

• SVCS: supino casi sedestación, brazos estirados o encima, almohada poplítea, reposacabezas y reposapiés.
• Compresión medular: supino, brazos estirados o encima, poplítea, reposacabezas y reposapiés, almohada o cuña para el dolor.
• Metástasis cerebrales: supino, brazos estirados, cabeza neutra con máscara y reposacabezas, poplítea, reposapiés, control del dolor.
• Metástasis óseas: supino, brazos estirados o sobre el cuerpo, cabeza en almohada, poplítea, reposapiés, control del dolor.

FOTO: posición supino con brazos a lo largo del cuerpo (SVCS); posición supino con brazos encima de la cabeza; posición con máscara termoplástica (metástasis cerebrales).

Protocolo

Delimitación de órganos de riesgo y volúmenes tumorales, planificaciones sencillas, cortes gruesos de 0,5 cm como mínimo, rapidez.

TABLA

T7: RIESGOS

El Servicio de Salud Laboral se encarga de la evaluación de riesgos asociados al trabajo. Se basa en el PDCA o círculo de Deming (planificar, hacer, verificar, actuar): define objetivos y protocolos, verifica que la forma de trabajar funciona y que no hay accidentes, y finalmente aplica medidas correctoras. Está asesorado por el SPR y el CSN para que se cumpla la normativa.

Fuente de irradiación

Aquella que puede causar exposición a la radiación emitiendo o liberando sustancias o materias radiactivas.

• No encapsuladas: baja actividad con periodo de semidesintegración corto; se trabaja de manera directa con el material (ej.: en medicina nuclear, I-131 para tiroides).
• Encapsuladas: material radiactivo encapsulado de forma permanente (se usan en radioterapia).

Equipos de rayos X

AL de simulación y tratamiento: las fuentes solo emiten radiación cuando la unidad está activa y dispara.

Fuentes de haz externo

Unidades de cobalto y cesio-137: alta actividad con periodo largo.

Fuentes de braquiterapia

Isótopos.

Otras

Verificación de equipos dosimétricos y blindajes.

LEY 31/1995, DE 8 DE NOVIEMBRE

De prevención de riesgos laborales: define el riesgo como la posibilidad de que un trabajo sufra un daño derivado del mismo. La importancia del riesgo se basa en la probabilidad y la gravedad del daño.

Irradiación

Solo debe estar en la sala el paciente. Avisar cuando entra y sale. El operador verifica que no hay nadie dentro antes de cerrar o iniciar el tratamiento. Las embarazadas no deben realizar braquiterapia ni trabajar con AL.

Pinchazos

Accidente más común, durante el uso y al desechar. Para reducirlos: menor uso de agujas, usar dispositivos de seguridad y formar al personal. Precauciones universales: usar guantes, no usar fuera del contenedor, que este esté cerca, no volver a encapsular, llenar hasta la marca del máximo y no circular con agujas.

Lesiones musculoesqueléticas

• Tallers: en extremidades superiores por carga, impactos y movilización.
• Dosimetría: por mala postura al sentarse, visión y cefaleas por pantallas (sillas regulables y caminar cada hora).
• Unidad de simulación: espalda y extremidades superiores por carga inadecuada de pacientes y sobrecarga.
• Unidad de tratamiento: lesiones de espalda, extremidades y cabeza por golpes, y torceduras de rodilla.

Quemaduras

Manipulación incorrecta de la aleación de bajo punto de fusión o del agua de máscara termoplástica (usar pinzas).

MEDIDAS

Protección de trabajadores, pacientes y público; las dosis en el ambiente no deben superar la normativa.

• Puerta blindada: en AL con energía superior a 10 MV se generan neutrones; se usan puertas de parafina borada para frenar la energía cinética y capturarlos. En unidades de simulación, puertas de plomo que pesan y visagras especiales.
• Cristal blindado: plomado para aislar las ventanas de las salas de rayos X; nunca en el haz directo de radiación. En sala de tratamiento, control por circuito cerrado de TV.
• Mandiles: si es obligatorio permanecer en la sala, mandil, bata o protecciones especiales.

Ergonomía

Ciencia del diseño para la interacción entre hombre, máquina y puestos de trabajo; valora la repetición de posturas y la carga.

• Manipulación de cargas: evitar lumbalgia, ciática o contracturas; sostener lo más cerca posible del cuerpo, separar los pies, mantener la espalda recta y los brazos pegados, no girar el tronco, usar grúas.
• Pantallas: fatiga física (cervicales, espalda y piernas), fatiga mental (cefalea, ansiedad, sueño) y fatiga visual (picor y escozor). Altura de mesa regulable, lámparas, temperatura y pausas.

Protección colectiva

• Área: clasificación según dosis en entrada o mampara.
• Puertas: blindadas y cerradas.

Protección individual

Distancia, tiempo y blindaje; EPI; embarazadas = público; no más de 1 mSv al año; responsabilidad del empresario. Los EPI son equipos destinados a ser llevados por el trabajador para protegerle de riesgos que amenacen su seguridad o salud.

Mandiles plomados

Cuando en las proximidades del haz primario hay órganos o tejidos muy sensibles: delantal, guantes, protección gonadal, tiroidea y mamaria, mamparas.

Dosímetros

Detectan dosis en un intervalo. Categoría A: obligatorios individualmente; categoría B: personal y área; TLD: el más usado.

• Solapa: en tórax, dosis efectiva y equivalente en piel; se coloca entre delantal y piel.
• De extremidades: muñeca y anillo, dosis equivalente en manos y piel.

Guantes

EPI para proteger las manos de impactos, abrasiones y quemaduras, químicos y material biológico.

Gorros

Evitar pelos o restos celulares contaminantes.

Gafas de protección

Para evitar salpicaduras (contagio), en el taller (quemaduras), con plomadas (hilos de iridio) y para láseres (alineación).

Agujas antipinchazo

Hipodérmicas, lancetas o bolígrafo; retráctil, funda, bisagra, punta roma, mariposa.

Protección radiológica operacional

La que se efectúa en el día a día de un servicio, basada en el criterio ALARA (dosis tan baja como sea razonablemente posible).

RD 1566/1998, DE 17 DE JULIO

Normativa de prevención de riesgos laborales y protección ambiental que establece criterios de calidad en radioterapia.

RD 486/1997, DE 14 DE ABRIL

Disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. El anexo III obliga a mantener los locales limpios y ordenados: 1. Eliminar y clasificar, 2. Acondicionar medios, 3. Evitar ensuciar y limpiar, 4. Crear hábitos.

FOTO

Monitor de radiación, contenedor, cuba de agua caliente, puerta del AL, ventana con cristal plomado, monitor de circuito de TV, delantal y guantes plomados, manipulación de cargas, posición ergonómica, consola del AL con llave y botón, botón de detención, seta, dosímetros personales, gorro de uso hospitalario, gafas de protección, mariposa.