Radiosensibilidad Celular y Efectos de la Radiación en la Cavidad Oral

Clasificación de Radiosensibilidad y Poblaciones Celulares (Rubin y Casarett, 1968)

Rubin y Casarett establecieron cinco categorías celulares según su grado de proliferación, diferenciación y respuesta a la radiación ionizante:

1. Células VIM (Vegetativas Intermitóticas): Presentan una división muy rápida, nula diferenciación entre mitosis y una vida corta. Son células madre con propiedades primitivas cuya función básica es reemplazarse a sí mismas. Son las más radiosensibles del organismo. Ejemplos: células eritroblásticas, espermatogonias tipo A, células basales de la membrana mucosa oral, linfocitos y eritroblastos.
2. Células DIM (Diferenciadas Intermitóticas): Algo menos radiosensibles que las VIM. Se dividen con regularidad, aunque sufren cierta diferenciación entre mitosis. Son producidas por las células anteriores, por lo que son activas mitóticamente pero presentan mayor grado de diferenciación. Ejemplos: mielocitos, espermatogonias tipo B, ovocitos, células de las criptas intermedias, células basales de la epidermis y células intermedias del epitelio del esmalte interno de los dientes en desarrollo.
3. Células del Tejido Conjuntivo Multipotenciales: Poseen una radiosensibilidad intermedia. Su división celular es irregular y responde a la demanda de otras células, con una diferenciación celular limitada. Ejemplos: células endoteliales de los vasos sanguíneos, fibroblastos, osteoblastos, condroblastos, células mesenquimatosas, células de las glándulas gástricas y espermatocitos.
4. Células RPM (Posmitóticas Revertibles): Suelen ser radiorresistentes porque normalmente no se dividen, excepto en determinadas circunstancias excepcionales; son células altamente especializadas en su función. Ejemplos: células acinares y ductales de las glándulas salivares y del páncreas, células parenquimatosas (hígado, riñón y tiroides), granulocitos, osteocitos, eritrocitos y espermatozoides.
5. Células FPM (Posmitóticas Fijas): Altamente radiorresistentes. Presentan el mayor grado de diferenciación biológica y, una vez maduras, son totalmente incapaces de dividirse. Ejemplos: neuronas, células musculares, células de los nervios, células del epitelio escamoso de la superficie de la mucosa oral, fibrocitos y condrocitos.

Susceptibilidad a la Carcinogénesis Radioinducida

Los diferentes tejidos presentan un grado variable de susceptibilidad frente a la formación de tumores tras la radiación:

• Susceptibilidad alta: Colon, pulmón, médula ósea y estómago.
• Susceptibilidad media: Mama y esófago.
• Susceptibilidad baja: Vejiga, hígado, tiroides, piel, cortical ósea, cerebro y glándulas salivares.

Efectos de la Irradiación sobre la Cavidad Oral

1. Mucosa Oral

La mucosa oral cuenta con una capa basal compuesta por células VIM. Durante la segunda semana de tratamiento radioterápico, a medida que las células basales mueren, aparecen áreas de enrojecimiento denominadas mucositis. Al terminar el tratamiento, la mucosa se rompe, formando pseudomembranas blanco-amarillentas (áreas de la capa epitelial descamada) que pueden llegar a impedir la deglución. Con el tiempo se produce fibrosis del tejido conjuntivo, cambios atróficos en la mucosa (adelgazamiento tisular), riesgo incrementado de ulceraciones por el roce de prótesis, radionecrosis o recidiva tumoral.

2. Papilas Gustativas

Son radiosensibles al contener células DIM. Ocasionan pérdida gustativa hacia la segunda o tercera semana de tratamiento, registrándose una mayor afectación para los sabores amargos (dos tercios posteriores de la lengua) y para los sabores salado y dulce (tercio anterior). Su recuperación suele tardar de 60 a 120 días. Asimismo, puede acompañarse de pérdida o disminución del flujo salival.

3. Glándulas Salivares

Contienen células RPM y son relativamente radiosensibles. Se ven afectadas de forma importante con dosis de 20 a 30 Gy, especialmente las glándulas parótidas. Provoca hiposalivación y xerostomía; la saliva remanente presenta un pH bajo que descalcifica el esmalte dental (boca seca, frágil y con dificultad para la deglución). Si el daño es severo, sobreviene necrosis, fibrosis, reemplazo graso y pérdida de la vascularización fina, volviéndose la microflora oral acidogénica, lo que predispone fuertemente a caries rampantes.

4. Dientes

Formados por células FPM, por lo que son muy radiorresistentes cuando se irradian en neoplasias de cabeza y cuello. Sin embargo, debe diferenciarse su estado de desarrollo:

• Dientes en desarrollo: La radioterapia puede causar daños irreversibles. Si precede a la calcificación, puede destruirse por completo la yema dental; si es posterior a la calcificación, inhibe la diferenciación celular, produciendo malformaciones, retraso en la erupción y microdoncia.
• Dientes adultos: Son altamente radiorresistentes. No obstante, a nivel pulpar pueden presentar fibroatrofia. Las caries por radiación son frecuentes debido a los cambios salivales; sus lesiones más habituales rodean el cuello del diente, afectan superficies generalizadas y presentan una pigmentación oscura.

5. Hueso y Mandíbula

El tejido óseo es bastante radiorresistente, pero en los maxilares (especialmente la mandíbula) la radiación afecta al periostio y destruye osteoblastos y osteoclastos. La médula ósea experimenta un reemplazo graso y formación de tejido conjuntivo fibroso, lo que genera una mandíbula hipovascular e hipocelular, aumentando en gran medida su fragilidad. El cuadro más grave es la osteorradionecrosis, la cual se agrava significativamente en presencia de una mala higiene bucal. Por ello, se recomienda realizar la extracción de todos los focos infecciosos y dientes con caries antes de comenzar el tratamiento radioterápico. Como profilaxis, debe evitarse someter al paciente a excesivos estudios radiográficos para no añadir más daño por radiaciones ionizantes sobre la mucosa.