Protocolo de Manejo de Efectos Adversos en Quimioterapia: Antieméticos, Neutropenia, Anemia, Mucositis y Terapias Oncológicas

Manejo de efectos adversos y terapias en oncología

Náuseas y vómitos (N y V)

Alto emetogénico: triterapia:

• Aprepitant (antagonista NK1) día 1 de QMT 125 mg VO, luego de la QMT 80 mg VO. RAMs: hipotensión, bradicardia, estreñimiento, cefalea, somnolencia, fatiga, hipo.
• + Ondansetrón (antagonista de receptores de serotonina) 0,15 mg/kg cada 8-12 h, máx. 8 mg/6 h IV en bolo de 15 min. o Granisetrón 0,01 mg/kg, máx. 1 mg una vez, en bolo de 30 seg o diluido en 50 cc de SF en 5 min. o Palonosetrón 0,5 mg una vez. RAMs: cefalea, constipación, sequedad bucal, taquicardia, prolongación del QT, aumento de AST/ALT.
• + Dexametasona (coadyuvante) inicial 10 mg/m²/dosis, máx. 20 mg IV; mantenimiento 5 mg/m²/dosis cada 6 h IV. o Metilprednisolona 40-250 mg IV. RAMs: aumento de gluconeogénesis, aumento del catabolismo proteico, aumento de peso, aumento del pH gástrico, úlcera, edema por retención de Na⁺, hipokalemia, osteoporosis, glaucoma, insomnio, síndrome de Cushing.

Emetogénico moderado: Ondansetrón/palonosetrón/granisetrón + dexametasona, con o sin antagonista NK1.

Emetogénico bajo: Dexametasona/metoclopramida, ajuste si ClCr <60 ml/min (50% de dosis). RAMs: depresión, ansiedad, nerviosismo, desorientación, alucinaciones, movimientos extrapiramidales, parkinsonismo. Proclorperazina (antagonista de receptores de serotonina). Otras terapias: olanzapina, benzodiacepinas, mirtazapina (paciente con vómitos y bajo apetito).

Neutropenia

Tratamiento profiláctico objetivo: RAN 2000-3000:

• Filgrastim 5 mcg/kg/día, iniciar el día posterior a la QMT o hasta 3-4 días. o Pegfilgrastim monodosis 6 mg SC por ciclo de tratamiento; se recomienda su uso al día siguiente de completar la QMT. RAMs: leucocitosis transitoria, dolor óseo, dolor en la administración, síndrome de Sweet (aparición brusca de placas y nódulos eritematosos).

Tratamiento de bajo riesgo: + ATB (ciprofloxacino + amoxicilina + ácido clavulánico) → observar 24 h para asegurar tratamiento empírico.

Tratamiento de alto riesgo (hospitalizado): + ATB IV (piperacilina-tazobactam, carbapenémicos, ceftazidima, cefepima) → en caso de celulitis o neumonía se puede utilizar vancomicina o linezolid. En caso de gram negativos, utilizar aminoglucósido (amikacina).

Anemia

Tratamiento: Epoetina alfa 10000 UI x 3 semanas → 40000 UI x 1 semana. Epoetina beta 10000 UI x 3 semanas → 30000 UI x 1 semana. o Darbepoetina 150 µg x 1 semana → 500 µg x 3 semanas.

Epo y darbepoetina elevan aprox. 2 g/dL. Objetivo: aumentar Hb al menos 1 g/dL y llevarla a >12 g/dL, lo que reduce la necesidad de transfusiones. Es obligatorio el estudio cinético de hierro para evitar fracaso terapéutico por deficiencias. No indicado en Hb <9 g/dL: la respuesta se reduce mientras menor sea la Hb del paciente.

Transfusiones: estándar para Hb <9-8 g/dL; pueden mejorar rápidamente los síntomas del paciente y su calidad de vida. Cada unidad de glóbulos rojos (300 cc) aumenta la Hb aprox. 1 g/dL; se infunde en un periodo superior a 2 horas.

Mucositis

Características: lesión secundaria a QMT y/o radioterapia, por presencia de áreas eritematosas y lesiones ulcerativas en la mucosa oral. Fármacos relacionados con una propensión a este tipo de lesiones: metotrexato, doxorrubicina, 5-FU, busulfán, bleomicina, cisplatino, carboplatino.

Tratamiento: colutorio que combina anestésico y/o antihistamínico, aumenta PGE3; enjuague a base de fosfato de calcio o clorhexidina; aumentar tratamiento mientras sea necesario.

Síndrome mano-pie o eritrodisestesia palmoplantar

Reacción adversa relacionada con agentes quimioterápicos (doxorrubicina, 5-FU, capecitabina, citarabina, docetaxel).

Tratamiento leve: emoliente, compresas frías, corticoide tópico.

Tratamiento severo: vitamina E, inhibidores de COX-2, dexametasona sola o con piridoxina 150-200 mg/día VO.

*En caso grave se puede disminuir la dosis, pero no suspender la QMT.

Alopecia

Riesgo con doxorrubicina, epirrubicina, paclitaxel, docetaxel, ifosfamida, ciclofosfamida, etopósido.

Tratamiento: minoxidil tópico 2%, gorro frío.

Diarrea

Aguda: hasta 2 semanas; persistente: 2-4 semanas; crónica: más de 4 semanas continuas o 8 semanas intermitentes.

Tratamiento: loperamida 4 mg, luego 2 mg después de cada deposición no formada, con máximo de 12 mg/día. Opioide, que aumentará la absorción de agua y electrolitos, disminuyendo la motilidad y secreción intestinal. No en diarrea febril o disentérica. No en menores de 2 años por RAMs cardíacas y pulmonares graves.

Tratamiento no farmacológico: dieta BRAT, comer pequeñas cantidades, tomar bebida deportiva para reponer electrolitos, alimento proteico y calórico.

Constipación

Escala de Bristol. 1° incluir fibra y aumentar líquidos. 2° laxante osmótico: PEG 1 sobre cada 8 h; SNG: 100 ml de agua; SNY: 200 ml de agua. *Compatible con nutrición enteral; alejar de la administración con TACO. *NO en obstrucción intestinal conocida o sospechada. Lactulosa frasco de 200 ml, enteral 20 ml diluidos en 100 ml de agua; enema de lactulosa 100 ml + 200 ml de agua. *No compatible con nutrición enteral. *NO en paciente con requerimiento bajo de galactosa. 3° indicar ejercicio leve, que favorece la motilidad.

Osteoporosis en paciente oncológico

Factores de riesgo: en paciente oncológico: cáncer de mama, próstata, pulmón de células no pequeñas, óseo, mieloma múltiple. Diagnóstico con T-score (densidad ósea).

Tratamiento escalonado:

• Calcio 1200 mg + vitamina D 800 UI/día. RAMs: náuseas, vómitos, micción frecuente, debilidad.
• Bifosfonatos: ácido zoledrónico 4 mg/6 meses en DO <1 a -2,5 del T-score + otros factores de riesgo; luego 4 mg en infusión de 15 min cada 3-4 semanas. Considerar: administración VO en ayunas, 30-60 min antes del desayuno y con un vaso lleno de agua; no fraccionar comprimidos; ácido zoledrónico solo IV.
• o Pamidronato para mieloma múltiple estadio III, 90 mg/4 semanas; para lesiones osteolíticas con metástasis óseas asociadas a cáncer de mama, 90 mg/4 semanas o en intervalos de 3 semanas para coincidir con QMT; hipercalcemia maligna: dosis total en perfusión única o múltiple durante 2-4 días consecutivos, rehidratar al paciente con SF 0,9% p/v antes y después; dosis 60-90 mg en 250 mL de SF EV en 2 h, ajustando la velocidad a 4 h en insuficiencia renal.

RAMs: náuseas, dispepsia, dolor abdominal, erosión esofágica, osteonecrosis de mandíbula, fiebre, síntomas pseudogripales, reacción en zona de administración, alteración renal. *Falla renal: si el filtrado glomerular es <30 ml/min, disminuir la dosis a la mitad en pacientes con función renal normal. En paciente en hemodiálisis, administrar durante la sesión.

• Denosumab para osteoporosis: 60 mg/6 meses SC. Para cáncer de mama con metástasis ósea confirmada: 120 mg/4 semanas SC. No administrar IV ni IM. RAMs: náuseas, vómitos, constipación, artralgia, dolor de espalda y musculoesquelético, astenia, fatiga, cefalea, hipofosfatemia, hipocalcemia grave (examen exhaustivo si ERC), dermatitis, rash cutáneo, infección respiratoria alta, ITU baja, tos, disnea.

Manejo del dolor

Dolor leve (1-4): paracetamol 1 g/6 h; en paciente con insuficiencia hepática, 2 g/6 h. Metamizol 300-600 mg/6-8 h. RAMs: toxicidad renal, agresión a la mucosa gastrointestinal. Ibuprofeno 400 mg/6-8 h, hasta 1200 mg/6-8 h, con dosis máxima de 2400 mg/24 h; menos gastrolesivo; no en pacientes con asma.

Dolor moderado (5-7): AINEs + opioide débil: tramadol 50-100 mg/8 h, hasta 400 mg/24 h VO, rectal, parenteral. Con paracetamol (325 + 37,5 mg). En insuficiencia renal y hepática, aumentar el intervalo de frecuencia hasta 12 h; en pacientes de edad avanzada no exceder 300 mg. Codeína: 30 mg/4-6 h al inicio, máximo 360 mg/24 h; gotas al 6%. RAMs: náuseas, vómitos, somnolencia, constipación, estreñimiento. *Si hay náuseas y vómitos, administrar metoclopramida, dexametasona o domperidona.

Dolor severo (8-10): AINEs + opioide potente: morfina, solución oral 10-30 mg/4-6 h; parenteral 5-10 mg/6-4 h; oral de liberación sostenida 30-60 mg/8-12 h. RAMs: náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento, alucinaciones. *Depresión respiratoria por sobredosis: administrar naloxona. Oxicodona 10-20 mg/12 h VO; de liberación inmediata para rescate o inicio; de liberación sostenida 5-200 mg para tratamiento crónico. RAMs: estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia, sudoración, confusión, obnubilación. *Con liberación sostenida hay menos RAMs. Ingesta masiva: edema pulmonar no cardiogénico, depresión respiratoria. Metadona: en alergia a la morfina, 5-10 mg/8-12 h VO o parenteral para dolor neuropático. *1 mg de metadona = 10 mg de morfina. Omeprazol 20 mg/día o ranitidina 300 mg/día para protección gástrica.

Tratamiento hormonal

Tamoxifeno (para mama con receptores de estrógeno positivos, mujer mayor de 35 años): 20-40 mg, luego 10-20 mg cada 12 h, o 20 mg una vez al día durante 5 años. RAMs: sofocos, secreción vaginal, ACV, coágulos sanguíneos.

Exemestano/anastrozol para mama posmenopáusica. RAMs: bochornos, fatiga, diarrea, dolor articular, sequedad vaginal.

Leuprolida/goserelina para próstata y geriátricos. Degarelix para próstata avanzada. Abiraterona para próstata en pacientes de 80-90 años postrados que no puedan recibir QMT, RDT o cirugía. RAMs en hombres: sofocos, diarrea, náuseas, senos agrandados, pérdida de interés sexual. RAMs en mujeres: sofocos, sequedad vaginal, cambio de período, pérdida de interés sexual, náuseas, fatiga.

Tratamiento anti-HER2

Trastuzumab para mama, primera línea. Dosis de 3 semanas: inicio 8 mg/kg, luego de 3 semanas 6 mg/kg, continuar administración cada 3 semanas a 6 mg/kg en infusión de 90 min. Dosis semanal: inicio 4 mg/kg, luego 2 mg/kg cada semana. RAMs: hipotensión, cefalea, vómitos, diarrea, artralgia, insuficiencia cardíaca congestiva (realizar ECG de entrada). Se puede usar lapatinib.

Pertuzumab: para mama que no se puede extirpar o con metástasis. 840 mg seguido de trastuzumab y luego QMT; en 3 semanas, 420 mg seguido de trastuzumab y luego QMT. RAMs: infecciones de vías respiratorias, neutropenia, anemia, aumento del lagrimeo.

Inhibidores de quinasa

Imatinib: para LMC con cromosoma Filadelfia positivo, LLA, GIST. 400 mg/día hasta progresión de la enfermedad. RAMs: sudoración nocturna, rash cutáneo, aumento de peso, alteraciones gastrointestinales, astenia.

Lapatinib: primera línea en mama triple positivo (ER/HER2), coadyuvante en paciente que mejora con trastuzumab. 1250 mg VO (5 comprimidos) al día, días 1-21, + capecitabina 2000 mg/m²/día VO en 2 dosis separadas cada 12 h, días 1-21. RAMs: disminución de FEVI ventricular izquierda, prolongación del QT, síndrome mano-pie, anemia, elevación de enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia.

Ibrutinib: para linfoma de células del manto y leucemia linfática crónica. 420 mg/día VO hasta progresión de la enfermedad. RAMs: náuseas, vómitos, trastornos gastrointestinales.

Idelalisib: leucemia linfocítica crónica, linfoma no Hodgkin folicular de linfocitos B, linfoma linfocítico pequeño. 140 mg dos veces al día VO + rituximab 375 mg/m² IV, luego 500 mg/m² IV cada 2 semanas por 4 dosis, luego cada 4 semanas por 3 dosis, para 8 infusiones en total. RAMs: rash cutáneo, fatiga, fiebre, neutropenia, tos.

Venetoclax: para leucemia linfática crónica y leucemia mieloide aguda. Aumento progresivo: 100 mg/día días 1-4 VO, luego 400 mg hasta completar 28 días. RAMs: edema, rash cutáneo, alteraciones gastrointestinales, anemia, trombocitopenia, hemorragia.

Inhibidores de angiogénesis

Bevacizumab: 5 mg/kg, 10-15 mg/kg. RAMs: proteinuria, epistaxis, inflamación de la boca, pérdida de apetito, sangrado intestinal.

Cetuximab: para colon y células escamosas que afectan cabeza y cuello. 400 mg/m² IV en 120 min, mantenimiento 250 mg/m² IV en 60 min cada semana hasta progresión de la enfermedad. RAMs: erupción acneiforme, neutropenia, alteraciones del cabello y gastrointestinales, astenia, disnea.

Sorafenib: carcinoma renal de primera línea avanzado, hepático de primera línea, carcinoma de tiroides avanzado refractario a tratamiento con yodo radiactivo. Dosis en ascenso hasta 400 mg/12 h durante 24 meses; en caso de RAMs renales o hepáticas, reducir la dosis. RAMs: fatiga, hipertensión, neutropenia, alteraciones gastrointestinales, síndrome mano-pie, elevación de transaminasas, náuseas, vómitos.

Pazopanib: primera línea en carcinoma de células renales avanzado en adultos; sarcoma de tejidos blandos en paciente con tratamiento previo de QMT. Dosis en ascenso hasta 800 mg/día hasta progresión de la enfermedad. RAMs: hipertensión, aumento de transaminasas, alteraciones gastrointestinales, fatiga, neutropenia, aumento del QT. *Muchas RAMs, abandono.

Sunitinib: carcinoma de células renales, tumores del estroma gastrointestinal resistentes a imatinib. 50 mg/día durante 4 semanas y 2 semanas de descanso. RAMs: hipotiroidismo, alteraciones gastrointestinales, síndrome mano-pie, astenia, neutropenia, aumento del QT. *Es el de menor riesgo de RAMs gastrointestinales.

Inhibidores de polimerasa

Olaparib: ovario, trompa de Falopio, mama, coadyuvante en mama triple negativo o HER2 negativo. *Solo en paciente con mutación BRCA1 o BRCA2. 300 mg/12 h durante al menos 1 año. RAMs: alteraciones gastrointestinales, anemia, neutropenia, fatiga, insuficiencia cardíaca, TVP, artralgia.

Inhibidores de proteasomas

Bortezomib: monoterapia o combinada en mieloma múltiple y linfoma de células del manto. 1,3 mg/m² IV semanal, días 1, 8, 15 y 22. RAMs: hipotensión, rash, alteraciones gastrointestinales, tos, dispepsia, falla cardíaca.

Carfilzomib: mieloma múltiple que no evolucionó bien tras tratamiento con bortezomib y talidomida. Inicio 20 mg/m², máximo 44 mg en ciclo 1, días 1 y 2. *Si se tolera, aumentar la dosis el día 8 del ciclo 1 a 56 mg/m².

Inmunoterapia

Ipilimumab: melanoma, renal + nivolumab; colorrectal con inestabilidad satelital + nivolumab. 3 mg/kg cada 3 semanas, 4 dosis. RAMs: hepatitis, dermatitis, neuropatías.

Nivolumab: monoterapia o combinado con ipilimumab en melanoma y renal; monoterapia en pulmón, renal, linfoma de Hodgkin, cabeza y cuello, urotelial. 3 mg/kg cada 2 semanas hasta progresión de la enfermedad. RAMs: rash cutáneo, alteraciones gastrointestinales, aumento de enzimas hepáticas, neumonitis, hiponatremia.