Plan de cuidados NANDA-NOC-NIC: caídas y úlceras por presión

Plan de Cuidados de Enfermería

Diagnóstico 1: Riesgo de Caídas (NANDA)

Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

R/C (Relacionado con): Antecedentes de caídas + Incontinencia Urinaria de Urgencia (I.U.U.) + uso de diuréticos + dificultad visual (alteración del estado sensorial) + deterioro de la movilidad física + calzado inadecuado + obstáculos ambientales (suelo del baño deslizante, muebles que dificultan el paso) + falta de protección (barandillas, ventanas, escaleras).

M/P (Manifestado por): Verbalización de la paciente y valoración integral enfermera.

Valoración del Riesgo: Escala de Caídas Múltiples

Se realiza escala de riesgo de caídas múltiples, considerando los siguientes factores:

• Caídas previas en los últimos 12 meses (5 puntos).
• Incontinencia Urinaria (IU) (3 puntos).
• Problemas visuales – no reconoce un rostro a más de 4 m con lentes protectoras (4 puntos).
• Limitaciones funcionales – dificultad para subir escaleras, usar vehículos, cortarse las uñas de los pies (3 puntos – 2 limitaciones).

Recomendación de Etiqueta: Se aconseja usar esta etiqueta cuando sea posible reducir el riesgo actuando sobre la conducta de Manuela o de su cuidadora, o sobre los factores externos que contribuyen a aumentarlo o mantenerlo.

Criterios de Resultados (NOC)

Conducta de seguridad / conducta de prevención de caídas (Escala: nunca demostrado - siempre demostrado):

• Prevención de caídas.
• Uso de zapatos con cordones bien ajustados.
• Eliminación de muebles que dificultan el desplazamiento.
• Compensación de las limitaciones físicas mediante el uso de barreras de protección y dispositivos de ayuda.
• Colocar pasamanos.

Intervenciones / Actividades (NIC)

Prevención de caídas

• Revisar la historia de caídas.
• Identificar factores de riesgo.
• Eliminar riesgos ambientales: Retirar muebles que supongan un riesgo de tropiezo.
• Disponer de suelos antideslizantes.
• Asegurarse de que lleva calzado adecuado, atado y con suelas antideslizantes.

Manejo de la eliminación urinaria

• Enseñar a responder inmediatamente a la urgencia urinaria.
• Uso de absorbentes, compresas y salvacamas.

Diagnóstico 2: Deterioro de la Integridad Cutánea (NANDA)

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

R/C (Relacionado con): Factores mecánicos (presión por permanencia en cama), aumento de presión sobre prominencias óseas, cambios en la elasticidad de la piel por edad extrema e inmovilidad física.

M/P (Manifestado por): Destrucción de las capas de la piel (Úlcera por Presión - UPP).

Valoración del Riesgo: Escala de Norton

Se realiza escala de Norton, valorando las siguientes categorías:

• Estado físico general (muy malo, pobre, mediano, bueno).
• Incontinencia (Urinaria y Fecal, solo 1, ocasional, ninguna).
• Estado mental (estupor/comatoso, confuso, apático, alerta).
• Actividad (encamado, sentado, camina con ayuda, ambulante).
• Movilidad (inmóvil, muy limitada, disminuida, total).

Recomendación de Etiqueta: Se aconseja utilizar esta etiqueta cuando la conducta de la persona o del cuidador favorezca la persistencia de los factores causales o coadyuvantes a la lesión cutánea, o cuando haya factores externos sobre los que sea posible incidir eliminándolos, reduciéndolos o modificando sus efectos. Por ello, debemos tener en cuenta el hecho de que: permanezca bastante tiempo acostado, quejándose cuando le levantan para sentarlo sobre el sillón. Según algunos autores, NO se utiliza cuando se requiera tratamiento en colaboración por afectación de tejidos profundos, necrosis o infección.

Criterios de Resultado (NOC)

Integridad tisular: piel y mucosas (Escala: gravemente comprometido – no comprometido):

• Coloración.
• Hidratación.
• Perfusión tisular.
• Ausencia de lesión tisular.

Intervenciones / Actividades (NIC)

Cuidados de Úlcera por Presión

• Describir las características de la úlcera.
• Controlar color, temperatura y apariencia de la piel circundante a la herida.
• Observar signos de infección.
• Realizar cura húmeda.
• Evitar los puntos de presión (protección, cambios posturales cada 3-4h: decúbito supino, lado derecho, lado izquierdo y sedestación, etc.).
• Asegurar dieta adecuada.
• Implicar a la familia.