Neuroanatomía Clínica: Pares Craneales, Médula Espinal, Meningitis y Neuropatologías
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Nervios craneales
NERVIOS
1: bulbo olfatorio
2: geniculado lateral del tálamo
3, 4: mesencéfalo
5, 6, 7, 8: protuberancia
9, 10, 11, 12: bulbo
Nervios motores: 3, 4, 6, 11, 12
Nervios sensitivos: 1, 2, 8 (olfato, vista, oído)
Nervios mixtos: 5, 7, 9, 10
Autonómicos (parasimpáticos): 3 (Edinger-Westphal), 7 (salival superior), 9 (salival inferior), 10 (núcleo dorsal motor del vago)
Agujeros de la base del cráneo
AGUJEROS
1: lámina cribosa
2: agujero óptico
3, 4, 5 (rama V1), 6: hendidura esfenoidal
7, 8: agujero auditivo interno
9, 10, 11: agujero rasgado posterior
12: canal del hipogloso
Neuropatías craneales múltiples
Seno cavernoso: 3, 4, 5 (V1), 6
Conducto auditivo interno: 7, 8
Ángulo pontocerebeloso: 5, 7, 8
Agujero rasgado posterior (yugular): 9, 10, 11
Par craneal III (oculomotor)
Inerva los músculos recto interno, recto inferior, recto superior y oblicuo inferior, además del elevador del párpado superior. Controla la miosis y la acomodación (articulación comunicante posterior).
Lesión: ptosis palpebral, desviación hacia afuera y hacia abajo (estrabismo divergente) y midriasis.
Par craneal IV (troclear)
Inerva el músculo oblicuo superior (hacia abajo y hacia adentro).
Lesión: diplopia vertical, frecuentemente por traumatismo craneoencefálico (TCE). Parálisis con hipertropía en posición primaria.
Par craneal VI (abducens)
Inerva el músculo recto externo (hacia afuera).
Lesión: estrabismo convergente y diplopia horizontal. Puede ser idiopática.
Par craneal V (trigémino)
Sensitivo: en el mesencéfalo se relaciona con la sensibilidad profunda; en los segmentos cervicales altos, con la sensibilidad dolorosa y térmica.
Motor: en la protuberancia, controla la masticación.
Lesión: pérdida del reflejo corneal.
Par craneal VII (facial)
Motor: parálisis facial periférica, disminución del reflejo corneal e hiperacusia.
Sensitivo: hipoalgesia, ageusia y síndrome de Ramsay Hunt.
Etiología: parálisis de Bell, fractura del peñasco, herpes zóster (Ramsay Hunt), sarcoidosis, síndrome de Guillain-Barré bilateral y síndrome de Melkersson-Rosenthal (parálisis facial recurrente, edema labial y lengua escrotal).
Parálisis facial central vs. periférica
Parálisis central: afecta la mitad inferior de la cara.
Parálisis periférica: afecta la mitad superior e inferior de la cara.
Nistagmo unidireccional: sugiere origen periférico.
Nistagmo multidireccional: sugiere origen central.
Dermatomas lumbosacros
L3: cara anterior del muslo hacia la parte interna.
L4: cresta tibial y maléolo interno.
L5: región anterior de la tibia, dorso del pie y primer dedo.
S1: cara posterior del muslo y pierna, maléolo externo o planta del pie.
Médula espinal: vías ascendentes y descendentes
Corticoespinal lateral (cruzado): motilidad voluntaria. El 80% se decusa en el bulbo raquídeo.
Cordón posterior: fascículos de Goll y Burdach, que no se decusan. Transmiten la propiocepción consciente, el tacto epicrítico o discriminativo y la sensibilidad vibratoria.
Espinotalámico lateral y anterior: ascienden ipsilateralmente y se decusan en el asta posterior. Transmiten la sensibilidad termoalgésica (lateral) y el tacto protopático o grosero.
Espinocerebeloso posterior y anterior: ascienden ipsilateralmente hasta el cerebelo sin decusarse. Transmiten la propiocepción inconsciente.
Síndromes medulares
Síndrome de Brown-Séquard: síndrome piramidal ipsilateral infralesional, síndrome sensitivo alterno (espinotalámico contralateral y cordón posterior ipsilateral).
Síndrome centromedular de Schneider: síndrome sensitivo no traumático y síndrome motor corticoespinal lateral.
Síndrome de la arteria espinal anterior: afectación bilateral de las vías espinotalámicas y piramidales.
Síndromes de compresión troncoencefálica según el nivel
Diencéfalo: miosis, Cheyne-Stokes, descerebración motora.
Mesencéfalo: midriasis, Kussmaul, descerebración.
Protuberancia: pupilas puntiformes, respiración apnéustica.
Bulbo: respiración atáxica de Biot.
Meningitis
Agentes etiológicos según la edad
Neonatos: E. coli, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae.
Niños: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Adultos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes.
Tratamiento empírico
Neonatos: ampicilina + cefalosporina de 3.ª generación o aminoglucósido.
Niños y adultos: cefalosporina de 3.ª generación + vancomicina (500 mg) o ampicilina.
Ancianos: ampicilina + cefalosporina de 3.ª generación.
Post-neurocirugía: vancomicina + ceftazidima.
Inmunodeprimidos: vancomicina + ampicilina.
Meningitis según la etiología
Meningitis aguda: rifampicina + ciprofloxacino, o ceftriaxona.
Meningitis tuberculosa: rifampicina + isoniazida + pirazinamida + estreptomicina, etambutol o etionamida, asociadas a corticoides.
Profilaxis en infecciones por H. influenzae, meningococo y neumococo.
Neuroinfecciones específicas
Neurolúes: penicilina G sódica y prednisona.
Neuroborreliosis: penicilina G, ceftriaxona o cefotaxima.
Encefalitis herpética: aciclovir y, en algunos casos, corticoides.
Encefalitis por herpes zóster (culebrilla): aciclovir, corticoides y antineuropáticos.
Panencefalitis: interferón alfa.
Territorios vasculares cerebrales
Arteria cerebral anterior (ACA)
Hemiparesia crural contralateral, afasia motora, apraxia y tríada de Hakim-Adams (apatía, apraxia e incontinencia urinaria).
Arteria cerebral media (ACM)
Izquierda: afasia.
Derecha: agnosia e inatención visual.
Ambas: hemiparesia contralateral y hemianopsia homónima.
Arteria cerebral posterior (ACP)
Alucinaciones, hemiparesia de Weber, hemiataxia de Benedikt, disestesias, hemibalismo, amnesia de fijación, hemianopsia homónima y alexia sin agrafia.
Territorio mesencefálico y occipital: diplopia.
Arteria basilar
Protuberancia (pares V, VI, VII, VIII) y cerebelo (arterias cerebelosa superior y anteroinferior): hipoestesia, paresia facial, inestabilidad, vértigo y nistagmo.
Arteria vertebral
Bulbo (pares IX, X, XI, XII) y cerebelo (arterias cerebelosa posteroinferior y PICA): disfagia, disfonía y alteración de la movilidad del cuello y la lengua.
Enfermedades neurodegenerativas y del movimiento
Enfermedad de Parkinson: IMAO-B (selegilina) en fases precoces. L-dopa + inhibidor periférico (carbidopa o benserazida) + inhibidor de COMT (entacapona). Agonistas dopaminérgicos: ergóticos (cabergolina, bromocriptina) y no ergóticos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina). Duodopa en enfermedad avanzada.
Temblor esencial: betabloqueantes (propranolol), primidona.
Corea de Huntington: tetrabenazina, haloperidol.
Demencia: rivastigmina, memantina.
Demencia con cuerpos de Lewy: inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) como rivastigmina. Evitar neurolépticos.
ELA: riluzol (antagonista del glutamato).
Atrofia muscular espinal: nusinersen.
Ataxia de Friedreich: déficit de frataxina mitocondrial.
Hematomas intracraneales
Hematoma epidural: forma biconvexa. Es una urgencia quirúrgica.
Hematoma subdural: forma cóncavo-convexa en media luna.
Tumores cerebrales
Tumores supratentoriales
Síntomas: paresias, hipoestesias, síntomas irritativos, hipertensión intracraneal (HTIC) y herniaciones cerebrales.
Hemisféricos (ventriculares, ganglios basales, centro oval).
Línea media: cuerpo calloso (gliomas), tercer ventrículo (ependimomas y papilomas del plexo coroideo), región hipofisaria (intra y supraselares) y región pineal.
Tumores infratentoriales
Cuarto ventrículo: ependimoma y papiloma del plexo coroideo.
Tronco cerebral: astrocitomas y cavernomas.
Cerebelo: vermis (meduloblastoma, astrocitoma, metástasis); hemisferios (astrocitoma, hemangioblastoma, metástasis).
Extraparenquimatosos: ángulo pontocerebeloso (neurinoma del acústico), clivus (meningioma y cordoma), fosa posterior y tentorio (meningioma).
Tumores según el lóbulo afectado
Frontales: irritativos (crisis motoras jacksonianas, parálisis de Todd, crisis versivas). Deficitarios (alteraciones psíquicas, anosmia, afasia motora, hemiparesia o hemiplejia, síndrome de Foster Kennedy).
Parietales: irritativos (crisis parciales sensitivas). Deficitarios (hemihipoestesia, hemiparesia, apraxia, síndrome de Gerstmann).
Temporales: irritativos (crisis parciales, déjà vu, crisis uncinadas, emocionales, auditivas, automatismos y fugas epilépticas). Deficitarios (afasia sensorial o de Wernicke, cuadrantanopsia).
Occipitales: crisis visuales, hemianopsia y alexia.