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Manual Clínico de Terapéutica Médica: Protocolos de Tratamiento Farmacológico

Medicina y Salud26,28 KB

1. Síndrome Convulsivo

Medidas No Farmacológicas

  • No conducir vehículos de ningún tipo.
  • Evitar situaciones desencadenantes de crisis.
  • Dormir 8 horas sin interrupciones.
  • Evitar el consumo de alcohol.
  • Cumplir estrictamente con el tratamiento prescrito y asistir a controles periódicos.

Principios Generales de Tratamiento

  • Epilepsia generalizada: Ácido valproico.
  • Epilepsia parcial: Carbamazepina o fenitoína (las benzodiacepinas se utilizan como coadyuvantes en fenómenos mioclónicos intensos o crisis convulsivas).
  • Crisis neonatales y en lactantes menores: Fenobarbital.
  • Crisis febriles: Paracetamol / ácido valproico.

Fármacos de Mantenimiento

Crisis tónico-clónicas: Tratamiento individualizado. Si no se logra el control, agregar un segundo fármaco y retirar progresivamente el primero.

  • Fenitoína: 200–400 mg/día.
  • Oxcarbazepina: 300–1200 mg/día.
  • Carbamazepina: 600–1200 mg/día.
  • Ácido valproico: 1500–2000 mg/día.
  • Fenobarbital: 100–200 mg/día.
  • Nuevos fármacos: Primidona 750–1500 mg/día, gabapentina 900–1800 mg/día en 3 dosis, lamotrigina 100–500 mg/día en 2 dosis.
  • Crisis de ausencia: Etosuximida 100–150 mg/día en 2 dosis, o ácido valproico 1200–1500 mg/día.
  • Crisis mioclónicas: Ácido valproico 1200–1500 mg/día o clonazepam 1–6 mg/día.

Manejo de Estados Agudos y Crisis Convulsivas

En crisis epiléptica generalizada o tónico-clónica se debe acomodar al paciente, evitar traumatismos y colocar un pañuelo o protector para evitar mordedura de la lengua. Administrar diazepam 10 mg IV; asegurar vía periférica permeable, oxigenoterapia y continuar con el tratamiento de mantenimiento.

Estado Epiléptico (> 30 minutos)

Colocar al paciente en decúbito lateral. Evaluar estado hemodinámico, respiratorio y neurológico. Permeabilizar vía periférica y administrar O₂ por mascarilla a 4–6 L/min; evaluar intubación endotraqueal (IET). En caso de hipoglucemia: administrar 3–4 bolos de dextrosa al 33%; si hay déficit de tiamina: tiamina 100 mg IV.

Protocolo si la Convulsión Persiste

  1. Diazepam: 0.2 mg/kg a 5 mg/min, o lorazepam: 0.1 mg/kg a 2 mg/min (deprime menos el centro respiratorio; no disponible habitualmente en Perú).
  2. Fenitoína en infusión (Bolutrol): 10 ampollas de fenitoína (15–20 mg/kg) a pasar en 30 minutos a una velocidad no mayor de 50 mg/min, diluida en suero fisiológico/glucosa sin NaCl para evitar precipitación. Tratamiento de mantenimiento: 5–7 mg/kg en 3 dosis y continuar con 250 mg IV cada 6 horas.
  3. Fenitoína: 10 ampollas en 30 minutos.
  4. Fenitoína: 100 mg cada 8 horas.
  5. Si persisten las convulsiones: Fenobarbital: 20 mg/kg (deprime más el centro respiratorio; alternativas: carbamazepina o ácido valproico).
  6. Barbitúricos / Anestesia general: Inducción de coma y paso a ventilación mecánica.

Consideraciones Clínicas y Reacciones Adversas (RAM)

  • Los niveles séricos de anticonvulsivantes se pueden monitorizar en sangre.
  • Si un paciente bajo tratamiento con fenitoína convulsiona, se debe asociar o rotar a fenobarbital, carbamazepina o ácido valproico.
  • Gestante epiléptica: Se debe priorizar el control de las crisis frente al riesgo farmacológico (cualquier fármaco excepto fenobarbital).
  • RAM de Carbamazepina: Diplopía, exantema, ataxia.
  • RAM de Fenitoína: Hiperplasia gingival, hirsutismo.
  • RAM de Fenobarbital: Exantema, sedación excesiva, alteraciones de la conducta.
  • RAM de Ácido Valproico: Náuseas, epigastralgia, temblor, alopecia, aumento de peso, trombocitopenia.
  • RAM de Oxcarbazepina: Somnolencia, cefalea, alteración de conductancia de K, ataxia, hiponatremia, exantema.
  • RAM de Primidona: Somnolencia, exantema, cambios de conducta.

2. Migraña

Ante sospecha clínica, solicitar TAC con contraste para descartar malformaciones arteriovenosas (especialmente en jóvenes). Un 30% de los episodios ceden con el sueño.

Tratamiento de la Crisis Aguda

El objetivo es detener o revertir la progresión de la cefalea.

  • Crisis leve: AINEs (p. ej., ibuprofeno 200–600 mg cada 8 horas) asociado a dimenhidrinato o metoclopramida (en pacientes con náuseas y vómitos; acelera la absorción). Contraindicado en úlcera gastroduodenal.
  • Crisis moderada a severa: Triptanes, ergotamina y neurolépticos.
  • Status migrañoso: AINEs, antieméticos y corticoides (dexametasona).

Ergotamina

Asociada a cafeína; produce vasoconstricción craneal y periférica. Vía oral (baja absorción) o inhalatoria (mayor eficacia). Contraindicaciones: Embarazo, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial (HTA), accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia hepática o renal. Efectos adversos: Cefalea por abuso de ergotamínicos. No administrar dentro de las 24 horas posteriores al uso de un triptán por riesgo de vasoespasmo severo.

Triptanes (Segunda Línea)

Sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán. Mecanismo: vasoconstrictores y antiinflamatorios neurogénicos. Efectos adversos: Mareos, parestesias, rubefacción, opresión cervical o precordial. Contraindicaciones: Antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), cardiopatía isquémica, HTA no controlada, gestación y edad > 65 años.

Tratamiento Profiláctico (Duración: 6 Meses)

Indicado ante más de 2–3 crisis al mes con el objetivo de reducir el 50% de la frecuencia o severidad.

  • Betabloqueantes (Primera línea): Propranolol 40–160 mg/día, atenolol 50–200 mg/día. RAM: Fatiga, disfunción eréctil, baja tolerancia al esfuerzo, depresión, broncoespasmo. Contraindicaciones: Asma, bloqueos cardíacos, diabetes insulinodependiente.
  • Calcioantagonistas: Flunarizina 5–10 mg/día, nimodipino 30–60 mg cada 8 horas (efecto tras 1–2 meses). RAM: Aumento de peso, edemas, depresión, estreñimiento, extrapiramidalismo. Contraindicaciones: Glaucoma, hipertrofia prostática, trastornos de la conducción cardíaca.
  • Antiepilépticos: Ácido valproico 500–1500 mg/día, topiramato 50–200 mg/día. RAM: Somnolencia, aumento o pérdida de peso (topiramato), alopecia, dificultad cognitiva. Contraindicaciones: Hepatopatías, nefropatías, discrasias sanguíneas.
  • Otros fármacos: Naproxeno sódico 550–1100 mg (migraña catamenial), AAS. Antiserotoninérgicos: metisergida (uso limitado por riesgo de fibrosis retroperitoneal y pleural irreversible), ciproheptadina (antihistamínico, estimulante del apetito).

3. Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Marcadores diagnósticos: Proteinuria, hematuria, cilindruria.
Factores de riesgo: Edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión arterial, trasplante renal.

Manejo de Factores de Progresión

Control de Hiperfiltración Glomerular y Proteinuria

  • Medidas no farmacológicas: Restricción proteica en la dieta, suplementación con ácido fólico y complejo de vitamina B.
  • Farmacoterapia: Destinada a retrasar la insuficiencia terminal y reducir la proteinuria (objetivo: microalbuminuria < 30 mg/día).
    • IECA: Enalapril 0.08–0.6 mg/kg/día en 2 tomas.
    • ARA-II: Losartán 0.7 mg/kg/día en 1 toma diaria.
    • RAM: Disminución de la presión capilar glomerular con aumento transitorio de creatinina sérica, hiperpotasemia, hipotensión arterial, angioedema y tos seca. No iniciar si el filtrado glomerular (FG) es < 30 mL/min/1.73 m².

Control de la Hipertensión Arterial

  • Medidas no farmacológicas: Reducción ponderal, aumento en la ingesta de frutas y verduras, supresión estricta de sal, alcohol y tabaco; actividad física aeróbica de 30 a 60 minutos semanales.
  • Tratamiento farmacológico: Escalonado según daño de órganos diana. Iniciar en monoterapia e incrementar progresivamente hasta dosis máxima. En pacientes con ERC y proteinuria, los IECA o ARA-II son de primera elección por su efecto antiproteinúrico e hipotensor (rotar a ARA-II si aparece tos secundaria a IECA).

Tratamiento de las Alteraciones Metabólicas

  • Balance hidroelectrolítico y sodio: Restricción del sodio al 50% y eliminación del consumo de sal de mesa en pacientes con HTA o sobrecarga de volumen.
  • Control del potasio (K⁺ objetivo: 3.5–5.5 mEq/L): Evitar alimentos ricos en potasio (plátanos, naranjas, patatas, tomates) y preferir alimentos bajos en potasio (peras, manzanas, piña, col, apio, espinacas, lechuga, maíz).
  • Manejo de la hiperpotasemia:
    • Furosemida 0.5–1 mg/kg/dosis VO o IV cada 12 horas.
    • Resinas de intercambio iónico (Sulfonato de poliestireno cálcico / Kayexalate): 0.5–1 g/kg/día dividido en 2–4 tomas vía oral, diluido en agua o dextrosa al 5% (1–2 mL por cada gramo).
    • Solución polarizante de glucosa con insulina (100 UI) en infusión continua cuando K⁺ ≥ 7.5 mEq/L.
    • Nebulizaciones con agonistas β₂ (salbutamol): 0.5–1 mL en suero fisiológico.
  • Hiperhomocisteinemia: En FG < 70 mL/min, administrar ácido fólico 1 mg/día.
  • Acidosis metabólica (HCO₃⁻ objetivo: 22–24 mEq/L): Iniciar tratamiento si HCO₃⁻ ≤ 10 mEq/L y pH ≤ 7.20 mediante bicarbonato sódico 1–2 mEq/kg/día (1 ampolla al 8.4% = 20 mEq).
  • Dislipidemia: Atorvastatina para reducir LDL y eventos cardiovasculares en diabéticos e hipertensos.
  • Manejo de la anemia (Hb objetivo: 12–12.5 g/dL): Para iniciar eritropoyetina (EPO) se requiere ferritina ≥ 200 ng/mL y saturación de transferrina ≥ 20%. Si no cumple: hierro IV 8–10 ampollas en 4 semanas. Si cumple: EPO alfa 2000 UI (1 mL) 3 veces por semana.
  • Metabolismo fosfocálcico: Quelantes de fósforo como carbonato de calcio 1–1.5 g/día (30 minutos tras las comidas); en enfermedad avanzada: colecalciferol 1.25 mg para el hiperparatiroidismo secundario.
  • Terapia sustitutiva: Hemodiálisis 3 sesiones por semana, 3–4 horas por sesión.

4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Diagnóstico: Espirometría y clínica (disnea, tos, expectoración crónica y antecedentes de tabaquismo/biomasa). Cese tabáquico y actividad física obligatorios.

Clasificación Espirométrica Post-Broncodilatador

  • Leve: VEF₁/CVF ≤ 70%, VEF₁ ≥ 80%.
  • Moderada: VEF₁/CVF ≤ 70%, VEF₁ 50–79%.
  • Avanzada: VEF₁/CVF ≤ 70%, VEF₁ 30–49%.

Esquema Terapéutico Escalonado

  • Monoterapia (Leve): Disnea 0: Observación. Disnea 1–2: LAMA, LABA o broncodilatador de acción corta.
  • Terapia dual (Moderada): Disnea persistente > 2 o exacerbaciones frecuentes: LAMA + LABA.
  • Terapia triple (Grave): LAMA + LABA + corticoides inhalados (budesonida o beclometasona).
  • Glosario de inhaladores:
    • LABA: β₂ adrenérgico de acción prolongada (salmeterol, formoterol).
    • LAMA: Anticolinérgico de acción prolongada (bromuro de tiotropio).
    • Acción corta: Bromuro de ipratropio, salbutamol.

Manejo de Exacerbaciones

Etiología frecuente: Haemophilus influenzae o rinovirus. Tratamiento: antibióticos + broncodilatadores de acción corta + corticoides sistémicos (prednisona 40 mg/día por 7–14 días).

Antibioticoterapia en Exacerbación

  • Sin factores de riesgo (≤ 65 años, VEF₁ ≥ 50%, ≤ 3 exacerbaciones/año, sin cardiopatía): Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 12 h por 7–10 días, azitromicina 500 mg/día por 5–6 días, claritromicina 500 mg/día por 7–10 días, o cefuroxima 500 mg cada 12 h por 7–10 días (rotar antibiótico si hubo uso previo en ≤ 3 meses).
  • Con factores de riesgo (≥ 65 años, VEF₁ < 50%, ≥ 3 exacerbaciones/año o cardiopatía): Moxifloxacino 400 mg/día por 5–10 días, levofloxacino 500–750 mg/día por 5–10 días, o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8–12 h.
  • Sospecha de Pseudomonas aeruginosa: Ciprofloxacino 750 mg cada 12 h por 10–14 días.

5. Enfermedad Prostática

Prostatitis Aguda

  • Bacteriana: Causada por E. coli, Proteus, Klebsiella. Cursa con dolor perineal, disuria, eyaculación dolorosa y polaquiuria. Diagnóstico: examen de orina, tinción, urocultivo, cultivo seminal.
    • Empírico: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h VO por 4 semanas u ofloxacino 200 mg cada 12 h VO por 4 semanas.
    • Falla terapéutica: Levofloxacino 500 mg cada 24 h (primer día cada 12 h).
    • Alergia/contraindicación a quinolonas: Cotrimoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg cada 12 h VO por 4 semanas.
    • Sepsis: Ceftriaxona 2 g/día + gentamicina 240 mg/día IV por 7 días.
    • Pseudomonas: Ceftazidima 1–2 g cada 8 h IV.
  • No bacteriana: Leucocituria y leucocitos en líquido prostático. Doxiciclina 100 mg cada 12 h VO por 2–3 semanas, cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 h, o claritromicina 500 mg cada 12 h.

Prostatitis Crónica

Dolor durante más de 6 meses. Diagnóstico mediante masaje prostático y cultivo. Tratamiento: ciprofloxacino 500 mg cada 12 h, ofloxacino 200 mg cada 12 h o norfloxacino 400 mg cada 12 h por 4 semanas. Si no se pueden usar fluoroquinolonas: doxiciclina 100 mg cada 12 h o TMP-SMX por 4 semanas.

Síndrome de Dolor Pélvico Crónico / Prostatitis Crónica Abacteriana

Urocultivo negativo post-tratamiento pero con persistencia de síntomas. Manejo: bloqueadores alfa (terazosina 2–10 mg/día por 28 días; vigilar hipotensión ortostática), AINEs (pentosán polisulfato sódico 100 mg cada 12 h), quercetina 500 mg cada 12 h por 28 días, o extracto de polen (Cernilton) 1 tableta cada 8 h durante 6 meses.

Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP)

Frecuente a partir de los 45 años. Diagnóstico: tacto rectal, flujometría miccional, residuo posmiccional, ecografía, orina completa, PSA sérico (descarte de neoplasia) y cistoscopia.

  • No farmacológico: Micción reglada, evitar retención voluntaria, evitar alcohol, cafeína, exceso de líquidos nocturnos y fármacos descongestionantes/antihistamínicos.
  • Farmacológico:
    • Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: Finasterida 5 mg/día (bloquea isoenzima tipo 2, reduce DHT en 70%) o dutasterida 0.5 mg/día (inhibidor dual, reduce DHT sérica en 95%). Eficacia evaluable a 3–6 meses.
    • Bloqueadores alfa-1 adrenérgicos: Tamsulosina 0.4–0.8 mg cada 24 h VO (30 min tras los alimentos), doxazosina 1–8 mg/día, terazosina 1–2.5 mg/día al acostarse.
    • Inhibidores de la PDE-5: Tadalafilo 5 mg/día (mejora síntomas del tracto urinario inferior y disfunción eréctil; vida media de hasta 36 horas).

Cáncer de Próstata

Neoplasia hormonodependiente. Diagnóstico definitivo: biopsia transrectal guiada por ecografía. Localizado: vigilancia activa, prostatectomía radical, radioterapia externa y braquiterapia.

6. Patología Tiroidea

  • Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada con T4 libre normal. Tratamiento: levotiroxina 25–50 µg/día.
  • Coma mixedematoso / Hipotiroidismo severo: Cursa con hipotermia, hipoventilación e hipoglucemia. Tratamiento: levotiroxina (T4) 400 µg IV en bolo STAT. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante, administrar previamente hidrocortisona 100 mg IV STAT seguida de 50 mg cada 6 h. Si no responde: liotironina (T3) 5 µg cada 6 h EV.
  • Hipertiroidismo: Metimazol 10–20 mg cada 8 h durante 6 meses (vigilar riesgo de agranulocitosis); o yodo radiactivo (I-131) 80–200 mCi ajustado al volumen glandular.
  • Tormenta tiroidea: Control térmico con paracetamol (evitar AAS), sedación con fenobarbital, propranolol 1–2 mg cada 4 h IV (contraindicado en asma, insuficiencia cardíaca o bloqueo AV avanzado). Metimazol 60 mg/24 h e hidrocortisona 100 mg cada 6–8 h IV.
  • Afectación tiroidea por amiodarona:
    • Efecto Wolff-Chaikoff: Hipotiroidismo inducido por amiodarona. Manejo: levotiroxina 20–50 µg/día.
    • Fenómeno de Jod-Basedow: Tirotoxicosis inducida por amiodarona. Manejo: corticoides 40–60 mg/día más betabloqueantes y perclorato de potasio 250 mg cada 6 horas.

7. Infecciones Respiratorias Altas y Endocrinología Aguda

Faringoamigdalitis

  • Etiología viral: Hidratación, reposo y manejo sintomático. AINEs: paracetamol 500 mg cada 8 h VO o ibuprofeno 400 mg cada 8 h VO; corticoides en casos de odinofagia severa o disfonía. Antitusígenos: dextrometorfano 10 mg cada 4 h sólo en tos seca incapacitante o hemoptisis. Mucolíticos: ambroxol 30 mg cada 8 h VO, N-acetilcisteína 200 mg VO (antioxidante en patología pulmonar/hepática crónica e intoxicación por paracetamol; evitar codeína). Descongestionantes nasales: pseudoefedrina 120 mg cada 12 h (contraindicada en cardiopatía, DM, HTA). Antihistamínicos: cetirizina 10 mg cada 24 h por 7 días.
  • Etiología bacteriana: Penicilina V 500 mg cada 12 h VO durante 10 días. En caso de alergia no anafiláctica: amoxicilina 500 mg cada 8 h VO durante 10 días (o macrólidos).

Laringitis y Complicaciones Diabéticas

Laringitis aguda (tríada de Croup): Tos perruna, disfonía y estridor predominantemente inspiratorio con o sin disnea.

Fármacos antidiabéticos orales: Metformina 850 mg/día (RAM: intolerancia gastrointestinal, diarrea), sitagliptina 100 mg/día.

Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar

  1. Reposición hídrica IV: En shock, NaCl al 0.9% a 20 mL/kg/h en infusión rápida.
  2. Control de la glucemia: Insulina regular 0.2 UI/kg en bolo IV seguido de perfusión continua, reponiendo potasio 40 mEq/24 h según ionograma.
  3. Bicarbonato sódico: Indicado solo si el pH arterial es ≤ 7.00 (dosis: 0.3 × kg × déficit de base).
  4. Transición: Insulina de acción intermedia (NPH o análogos) a 0.5 UI/kg/día a las 24 horas tras resolución de la acidosis.

8. Infección del Tracto Urinario (ITU)

Clasificación Clínica

  • ITU nosocomial: Síntomas tras más de 48 horas de estancia hospitalaria (habitualmente por E. coli, Pseudomonas spp.).
  • ITU baja: Disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, tenesmo vesical.
  • ITU alta (Pielonefritis): Fiebre, escalofríos y puño-percusión lumbar positiva (PPL+).
  • Gram positivos frecuentes en gestantes: Staphylococcus saprophyticus y Staphylococcus aureus.

Esquemas Terapéuticos

  • Cistitis aguda no complicada: Fosfomicina trometamol 3 g vía oral en dosis única, nitrofurantoína 100 mg cada 12 h VO durante 5 días, o cotrimoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg cada 12 h VO por 3 días. Realizar urocultivo control pos-tratamiento en embarazadas o recurrencias.
  • Pielonefritis aguda no complicada: Ciprofloxacino 500–750 mg cada 12 h VO por 7–10 días, o levofloxacino 250–500 mg cada 24 h VO por 7–10 días. Alternativas orales: cefpodoxima proxetilo 200 mg cada 12 h por 10 días o ceftibuteno 400 mg cada 24 h por 10 días.
  • Pielonefritis aguda complicada (con compromiso sistémico): Manejo hospitalario intravenoso: ciprofloxacino 400 mg cada 12 h IV o levofloxacino 500 mg cada 24 h IV. Alternativas: cefotaxima 2 g cada 8 h IV, ceftriaxona 2 g/día IV o ceftazidima 2 g cada 8 h.
  • ITU nosocomial: Cefepima 1–2 g cada 8–12 h IV o piperacilina/tazobactam 4.5 g cada 8 h IV.
  • Enterobacterias BLEE (E. coli): Carbapenémicos (imipenem, meropenem), gentamicina 5 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/día IV.
  • Infecciones asociadas a catéter urinario: Retirar o recambiar la sonda vesical (sondas de látex recambiar cada 25 días; silicona hasta 2 meses). Iniciar terapia dirigida según antibiograma.
  • ITU en la gestante: Nitrofurantoína 100 mg cada 12 h por 3–5 días (evitar en el primer y tercer trimestre por interferencia con el folato e hiperbilirrubinemia fetal), o amoxicilina 500 mg cada 8 h por 3 días. En pielonefritis gestacional: ceftriaxona 1–2 g IV/IM cada 24 h (contraindicados los aminoglucósidos).
  • Ajuste en insuficiencia renal: Si el filtrado glomerular es < 20 mL/min, evitar diuréticos de asa combinados con cefalosporinas nefrotóxicas y aminoglucósidos. Contraindicada la nitrofurantoína. En diálisis peritoneal se deben ajustar aminoglucósidos y cefalosporinas. En patógenos multirresistentes como Acinetobacter baumannii en UCI, la colistina representa el tratamiento de rescate.

9. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Estratificación por Escala CURB-65

Asigna 1 punto a cada factor: Confusión, Urea > 7 mmol/L (BUN > 20 mg/dL), Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm, Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg, Edad ≥ 65 años.

  • 0–2 puntos: Tratamiento ambulatorio.
  • 3–4 puntos: Criterio de ingreso hospitalario en sala común.
  • 5 puntos: Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Esquemas Antimicrobianos

  • Tratamiento Ambulatorio:
    • Sin tratamiento antibiótico previo: Doxiciclina 100 mg cada 12 h VO, claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o eritromicina 500 mg cada 6 h VO.
    • Con tratamiento previo o comorbilidades: Levofloxacino 750 mg cada 24 h, moxifloxacino 400 mg cada 24 h, o combinación de amoxicilina/clavulánico 2 g cada 12 h con un macrólido.
  • Tratamiento Intrahospitalario (Sala): Azitromicina o claritromicina asociada a cefuroxima 750 mg–1.5 g cada 8 h IV, ampicilina/sulbactam 1.5–3 g cada 6 h IV, o levofloxacino 500–750 mg cada 24 h IV (evitar monoterapia con macrólidos en ancianos).
  • Tratamiento en UCI: Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV + levofloxacino 750 mg cada 24 h IV. Si existen factores para Pseudomonas aeruginosa (lesiones estructurales, corticoides prolongados > 1 mg/kg/día de prednisona, neutropenia o desnutrición severa): ceftazidima 2 g cada 8 h IV asociado a ciprofloxacino 400 mg cada 12 h o amikacina; o carbapenémicos (meropenem 1 g cada 8 h o imipenem 1 g cada 8 h).
  • Perlas clínicas: En pacientes con aspiración o alteración del sensorio asociar clindamicina o ceftriaxona. En ancianos con neumonías recurrentes e ingresos previos considerar piperacilina/tazobactam.

10. Dislipidemias

Metas analíticas de referencia: Triglicéridos < 150–250 mg/dL, Colesterol total < 200 mg/dL, LDL < 100 mg/dL (o < 70–55 mg/dL en muy alto riesgo).

Estrategia Terapéutica

  1. Cambios en el estilo de vida: Reducción de grasas saturadas, cese de tabaco y ejercicio regular aeróbico. Evaluar respuesta tras 2 a 3 meses. Si no se logran metas o ante alto riesgo cardiovascular concomitante, iniciar fármacos sin demora.
  2. Estatinas: Inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa. Reducen morbimortalidad, niveles de LDL y moderadamente triglicéridos.
    • Atorvastatina: 10 a 80 mg/día por la noche. En hipercolesterolemia familiar o dislipidemia severa titular progresivamente hasta 40–80 mg/día o asociar con ezetimiba 10 mg/día.
    • RAM: Mialgias, elevación de transaminasas, miositis y rabdomiólisis (medir CPK basal y ante síntomas musculares).
    • Contraindicaciones: Hepatopatía activa, elevación persistente de transaminasas, gestación, lactancia.
  3. Fibratos: Estimulan los receptores PPAR-alfa, incrementando la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL). De elección en hipertrigliceridemias severas (riesgo de pancreatitis).
    • Fenofibrato: 67 a 200 mg/día con los alimentos (es el fibrato más seguro para combinar con estatinas o ezetimiba).
    • Gemfibrozilo: 600 mg cada 12 horas, 30 minutos antes del desayuno y la cena (máximo 1200 mg/día). Mayor riesgo de interacción y miositis grave al asociar con estatinas; contraindicado en insuficiencia hepática, renal y colelitiasis previa.
  4. Resinas Secuestradoras de Ácidos Biliares: Indicadas si persiste elevación de LDL. Colestiramina: 4–8 g/día titulables hasta 12–16 g/día antes de las comidas. Colestipol: 5–10 g/día hasta 15–30 g/día. (Pueden elevar ligeramente los triglicéridos).

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