Manejo Farmacológico de Trastornos Óseos: Calcitriol, Bisfosfonatos y Denosumab

Revisión de Conceptos Clave en el Tratamiento de Patologías Óseas

1. Efectos Terapéuticos del Calcitriol

¿Cuál de las siguientes acciones es parte de los efectos beneficiosos del calcitriol en la terapia de la paciente?

a. Promueve el aumento de transportadores de calcio en el duodeno.

• La absorción de calcio en el intestino implica una proteína de unión a Ca²⁺ cuya síntesis está regulada por el calcitriol (el colecalciferol es el fármaco que se activa en el riñón y el calcitriol es solo administrado en falla renal).
• Además, la PTH y el calcitriol potencian la reabsorción de Ca²⁺ en los túbulos renales.
• Hay sinergia con PTH en la movilización de Ca²⁺ óseo. La movilización de Ca²⁺ del hueso por PTH está mediada, al menos en parte, por la estimulación del reclutamiento y la activación de los osteoclastos.

2. Interrupción de Terapia por Efectos Adversos

La paciente debió interrumpir por un tiempo la terapia asignada para su condición osteoporótica debido a efectos adversos asociados a dicho tratamiento. ¿Cuál de las siguientes pudo ser una causa de la interrupción de la terapia?

b. Ulceración esofágica.

Efectos Gastrointestinales de los Bisfosfonatos

• Los bisfosfonatos pueden producir trastornos gastrointestinales:
  • Úlceras pépticas y esofagitis (a veces con erosiones o formación de estenosis).
• Se recomienda ingerir el bisfosfonato de pie, con el estómago vacío y acompañado de mucha agua, ojalá media hora antes del desayuno.
• Ocasionalmente, puede presentarse dolor óseo. Se describen fracturas femorales atípicas con el tratamiento a largo plazo.
• Si se administra por vía intravenosa, algunos bisfosfonatos (en particular, zoledronato) pueden provocar osteonecrosis (literalmente "muerte ósea") de la mandíbula. Después de la infusión de zoledronato, se administran suplementos de calcio y vitamina D durante al menos diez días.

3. Incompatibilidad entre Bisfosfonatos y Denosumab

Tiempo después la paciente se realizó una nueva densitometría ósea, la cual arroja que el tratamiento no ha ido como se esperaba. Un estudiante de medicina consulta la opción de agregar a la terapia denosumab, pero el médico tratante lo descarta y decide cambiar el alendronato por zoledronato. ¿Cuál es la razón de la incompatibilidad de los bisfosfonatos con el denosumab?

b. Aumentado riesgo de necrosis mandibular.

Mecanismo de Acción del Denosumab

• Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que inhibe el RANKL, la principal señal de reabsorción ósea.
• Debe corregirse cualquier deficiencia de calcio y vitamina D.
• Debe realizarse el trabajo odontológico necesario antes del tratamiento con denosumab para reducir el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula.

4. Efecto Farmacológico Diferencial

¿Cuál de las siguientes alternativas señala el efecto farmacológico del denosumab que lo hace incompatible con alendronato?

a. Disminuye la actividad de los osteoclastos. (Denosumab (-) RANKL/RANK, Bisfosfonato (-) osteoclasto).

5. Estrategia Farmacológica en Cáncer de Próstata Metastásico

Paciente con cáncer de próstata, presencia de un adenocarcinoma con metástasis óseas, tratamiento con leuprolida (leuprorelina). El paciente acusa un empeoramiento de sus síntomas. ¿Cuál es la estrategia farmacológica en esta oportunidad?

Complementar la terapia con flutamida.