La historia clínica: importancia, tipos, funciones y requisitos

Resumen

El documento explica qué es la documentación sanitaria y la historia clínica, que recoge la información sobre la salud y enfermedad del paciente. Describe su importancia, sus tipos (hospitalaria y de atención primaria), sus funciones (asistencial, docente, investigadora, de gestión y jurídico-legal) y sus requisitos de unicidad, seguridad, identificación y confidencialidad.

Puntos clave

Un documento es la información registrada sobre un soporte.
La historia clínica es el conjunto de documentos que recoge la información sobre la salud/enfermedad del paciente a lo largo de su atención sanitaria.
Su función principal es asistencial: proporciona los datos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
Las funciones secundarias son docente, investigadora, de gestión sanitaria y jurídico-legal.
Debe ser única por paciente al menos en cada centro sanitario, segura, confidencial e identificar a los profesionales que intervienen.
Los registros deben ser veraces, completos, claros, legibles, con fecha y con la identificación de quien escribe.

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El Documento: Información y Soporte

Un documento es la información registrada sobre un soporte. Es la suma de la información y el medio en el que se registra.

Los soportes para almacenar información son variables. Para documentos en papel, se suelen usar formatos estandarizados.

Importancia de la Documentación

La documentación es crucial por las siguientes razones:

Atención sanitaria de calidad: Permite el acceso rápido a la información generada y registrada, la cual se almacena en la historia clínica.
Exigencia legal: Algunos documentos son legalmente exigibles, como el informe de alta hospitalaria o las facturas.

Tipos de Documentos

Se distinguen dos tipos de documentación:

Documentación no sanitaria: Similar a la empleada en cualquier entidad o trabajo.
Documentación sanitaria: Conjunto de documentos generados en la atención a pacientes y en la gestión administrativa relacionada. Se divide en:

Documentación clínica: Directamente relacionada con la atención sanitaria al paciente. Los principales documentos conforman la historia clínica.
Documentación no clínica: Generada en la gestión y administración relacionadas con la atención a pacientes. Ejemplo: documento de petición de material.

La Historia Clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos que recogen la información sobre la salud/enfermedad del paciente a lo largo de su atención sanitaria. Todo paciente tiene derecho a que quede constancia de la información obtenida en todos los procesos asistenciales. Existen distintos tipos de historia clínica: hospitalaria y de atención primaria.

Función Principal de la Historia Clínica

Su principal función es asistencial, ya que contiene los datos necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. Es el medio idóneo para transmitir información entre profesionales.

Funciones de la Historia Clínica

Asistencial: La principal y más importante.
Docente: Facilita la formación inicial y continuada de profesionales sanitarios.
Investigación: Aporta datos para estudios médico-sanitarios, epidemiológicos, etc.
Gestión sanitaria: Permite la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión de recursos.
Jurídico-legal: Muestra el desarrollo de la atención sanitaria y su adecuación.

Requisitos y Características de la Historia Clínica

Unicidad: Cada paciente debe tener una historia clínica única, al menos en cada centro sanitario.
Seguridad: Debe archivarse de forma segura, permitiendo el acceso solo a personal autorizado y evitando su pérdida o destrucción.
Identificación: Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en la atención.
Confidencialidad: Es un documento privado y confidencial. El personal sanitario está obligado a guardar el secreto profesional.

Registro de Información en la Historia Clínica

Debe ser veraz, completo, claro, legible, con fecha y la identificación de quien escribe.

Historia Clínica Hospitalaria

Es la más compleja, pues recoge la gran cantidad de información generada en la atención especializada.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la función principal de la historia clínica?

Su función principal es asistencial, ya que contiene los datos necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. También es el medio para transmitir información entre profesionales.

¿Qué tipos de historia clínica existen?

El texto distingue la historia clínica hospitalaria, que es la más compleja por la gran cantidad de información de la atención especializada, y la de atención primaria.

¿Qué requisitos debe cumplir la historia clínica?

Debe ser única por paciente al menos en cada centro, archivarse de forma segura, permitir identificar a los profesionales que intervienen y mantener la confidencialidad, con obligación de secreto profesional del personal sanitario.