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Hiperplasia Benigna Prostática, Prostatitis, ITU, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Dislipidemias, Diabetes, Urolitiasis y Neumonía: Manejo Clínico y Farmacológico

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Hiperplasia Benigna Prostática

Manejo No Farmacológico

Reducir la ingesta de líquidos por la noche, evitar o moderar el consumo de cafeína y alcohol, y considerar fitoterapia.

Manejo Farmacológico

  1. Bloqueadores alfa (primera línea): Mecanismo de acción: bloquean los receptores postsinápticos alfa1 de los vasos sanguíneos para inducir vasodilatación. Fármacos: Alfuzosina 5-10 mg una vez al día; Tamsulosina 0,4 mg una vez al día.
  2. Inhibidores de la 5 alfa-reductasa: Mecanismo de acción: inducen apoptosis de células epiteliales de la próstata. Fármacos: Finasterida 5 mg por un mínimo de 2 años; Dutasterida 0,5 mg.
  3. Terapia combinada: Para pacientes con síntomas moderados-severos. Fármacos: Tamsulosina 0,4 mg + Dutasterida 0,5 mg por 12 meses.

Prostatitis

Prostatitis Aguda

Se presenta de forma brusca, con fiebre alta, escalofríos, dolor perineal y lumbar bajo, acompañado de síntomas urinarios como polaquiuria y disuria. En este caso se contraindica el tacto rectal y el masaje prostático por riesgo de bacteriemia.

  • Fármacos: Cefalosporina (Cefotaxima 1-2 g/8 h); Fluoroquinolona (Ciprofloxacino 400 mg/12 h o Levofloxacino 500 mg/24 h).
  • En caso de Pseudomonas: Ceftazidima 1-2 g/8 h.
  • En caso de Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 250 mg IM o IV + Ciprofloxacino 500 mg/8 h por 10 días.
  • En caso de Chlamydia trachomatis: Doxiciclina 100 mg/12 h por 10 días.

Prostatitis Crónica

Mismos síntomas que la aguda, pero debe durar 3 meses. Fármaco: Doxazosina 4-8 mg en dosis única nocturna.

Infección Urinaria (ITU)

ITU Baja

  • Primera línea: Nitrofurantoína 100 mg 2 veces al día por 5 días.
  • Segunda línea: Ciprofloxacino 250 mg 2 veces al día por 3 días.

Advertencia: las fluoroquinolonas no se dan durante el embarazo y el TMP-SMX no se da durante el tercer trimestre.

Profilaxis Poscoital

Cefalexina 250 mg o Nitrofurantoína 50 mg.

Prevención

  • Higiene convencional del área urogenital.
  • Vaciamiento vesical frecuente.
  • En mujeres: limpieza de adelante hacia atrás.
  • Ingesta adecuada de líquidos.
  • Orinar después del coito.
  • Usar ropa interior de algodón.
  • Evitar baños de asiento y productos que contengan perfumes o alérgenos.

ITU Alta Moderadamente Enfermo (ambulatorio)

Agente: E. coli. Fármaco de primera línea: Ciprofloxacino 500 mg c/12 h por 5 días.

ITU Alta Aguda Hospitalizada

Agentes: E. coli, Enterococcus. Primera línea: Ampicilina 1 g c/6-8 h + Gentamicina 1,5-2 mg/kg en dosis única por 14 días. Segunda línea: Ampicilina-Sulbactam 3 g c/24 h por 14 días.

ITU Complicada

Agentes: Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus. Primera línea: Ampicilina 1 g c/6-8 h + Gentamicina 1,5-2 mg/kg en dosis única por 2-3 semanas. Segunda línea: Ciprofloxacino 400 mg c/12 h por 2-3 semanas.

Hipertiroidismo

Tratamiento con Metamizol

Inicio con 10-20 mg al día hasta llevar al paciente a estado eutiroideo en un lapso no mayor de 6 meses. Dosis de mantenimiento de 5-10 mg durante 12 a 24 meses.

Hipertiroidismo por Amiodarona

  • Tipo I: retirar el fármaco. El tratamiento convencional es Propiltiouracilo (PTU): dosis inicial de 50-150 mg VO 3 veces al día; dosis de mantenimiento de 50 mg VO c/8 h, asociado a betabloqueadores. Para casos resistentes se propone perclorato 1 g al día. Si no se logra controlar el hipertiroidismo o no se puede retirar la amiodarona, el tratamiento de elección es la tiroidectomía.
  • Tipo II: el tratamiento de elección es la corticoterapia con prednisona 40 mg/día EV por 7-14 días, más betabloqueadores como propranolol 40 mg c/8 h.

Crisis Tirotóxica

  • PTU (IV o VO): dosis de ataque de 1000 mg y dosis diaria de 200-300 mg c/6 h.
  • Metamizol (VO): dosis de ataque de 60 mg y dosis diaria de 20-30 mg c/6 h.

El uso de yodo se indica cuando el paciente está en estado eutiroideo: solución de Lugol oral 4-8 gotas c/6-8 h.

Hipotiroidismo

Existe tendencia a falla cardíaca, por lo tanto se inicia con Levotiroxina (T4) en ayunas. La dosis total diaria en el hipotiroidismo clínico es de 150-200 µg y entre 50-75 µg en la forma subclínica. Se debe medir la TSH (VN: 0,4-4 mUI/L) cada 4 semanas.

  • Dosis de 1,6 µg/kg/día en jóvenes y adultos sanos o sin comorbilidades cardíacas.
  • En ancianos o pacientes con problemas coronarios: 25-50 µg/día.

Coma Mixedematoso

Compromiso del sensorio, hipotermia, bradicardia, hipotensión, hipoventilación, hiponatremia, hipoglicemia e infecciones asociadas.

Manejo: ventilación mecánica asistida, fluidos y vasopresores para corregir la hipotensión, cobertores para elevar la temperatura, dextrosa IV, glucocorticoides, tratamiento antibiótico y monitoreo de arritmias.

  • L-tiroxina (T4): dosis inicial de 300-400 µg IV y luego 50-100 µg diarios.
  • Triyodotironina (T3): 25-75 µg diarios en dosis divididas.
  • Glucocorticoides: Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h.

Dislipidemias

1) Dieta

Reducir grasas a menos del 30% de las calorías totales. Es ideal agregar esteroles vegetales para controlar el LDL, consumir pescado 1-3 veces por semana, alto consumo de frutas, verduras, frutos secos, cereales y legumbres, consumo mínimo de alcohol y uso de aceites naturales (oliva). Nunca reusar un aceite.

2) En Hipertrigliceridemias

Iniciar dieta estricta y aumento de la actividad física. Se debe agregar fibratos y ácido nicotínico si los niveles de TG son >500 mg/dL.

Fármacos

  • a) Estatinas: uso por 1 mes con control posterior; se administran por la noche. Rosuvastatina (5-40 mg/día, la más potente), Atorvastatina (10-80 mg/día), Simvastatina (10-80 mg/día).
  • b) Resinas: se usan como monoterapia, en dosis de 25-375 g/día.
  • c) Ezetimiba: dosis única de 10 mg, combinada con una estatina.
  • d) Fibratos: se usan por 1 mes con control; por VO. Indicados en hiperlipidemias que no han respondido a dieta, ejercicio u otra terapia farmacológica.
  • e) Ácido nicotínico: inhibe la lipasa celular, disminuye el flujo de ácidos grasos libres al hígado y la síntesis y secreción de VLDL, reduciendo los niveles plasmáticos de TG. Dosis de 0,5-2 g/día. La niacina es el agente más efectivo.
  • f) Ácidos grasos Omega 3: presentes en el pescado azul y la sardina; igual acción que la niacina. Dosis diarias altas, superiores a 4 g/día, para disminuir TG.

Manejo de Hipercolesterolemia Aislada

Droga de elección: estatina. Si no se controla con dosis máxima de estatina, se asocia con ezetimiba; se recomiendan estatinas potentes como la rosuvastatina.

Manejo de Hipertrigliceridemias Aisladas

Ante hipertrigliceridemias persistentes o superiores a 500 mg/dL, se recomienda el uso de fibratos, de preferencia gemfibrozilo.

Manejo de Dislipidemias Mixtas

  • Prevención primaria: primera opción estatina; segunda opción fibrato (fenofibrato).
  • Prevención secundaria: estatina en dosis mayor.

Advertencia: nunca administrar estatinas y fibratos juntos.

Síndrome Metabólico

  1. Prevenir DM2 (resistencia a la insulina): Metformina, dosis inicial de 500-850 mg/día y dosis máxima de 2500 mg. Contraindicada en insuficiencia renal y creatinina elevada.
  2. Prevención y dislipidemia: Estatina (puede causar rabdomiólisis). La rosuvastatina está contraindicada en embarazo y lactancia.
  3. HTA: IECA, BRA.

Diabetes

DM1

Educar al paciente sobre la enfermedad, sus complicaciones y el uso de insulina; apoyo psicológico; balance cuidadoso entre alimentación, actividad física y dosis de insulina; autocontroles diarios de glicemia; control de HbA1c cada 3 meses.

  • Insulina rápida: 0,1 UI/kg/dosis en 3 tomas, 30 minutos antes de las comidas.
  • Luego de obtener los valores de glucemia del paciente, ajustar la dosis.
  • NPH: 2 veces al día; 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.

DM2

Modificación del estilo de vida, dieta con alto contenido de fibra y actividad física.

  • Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina por la célula beta pancreática mediante unión a un canal de potasio dependiente de ATP. Fármacos: Gliquidona (de elección en pacientes con insuficiencia renal, 10 mg c/12 h; no disponible en Perú); Glibenclamida (10 mg c/24 h); Clorpropamida (ya no se usa por producir la mayor cantidad de hipoglicemias).
  • Biguanidas: disminuyen la producción de glucosa al reducir la neoglucogénesis, la glucogenólisis o ambas. Principal efecto adverso: acidosis láctica. Metformina 500-850 mg, 1 tableta c/12 h; no dar más de 3 tabletas diarias.
  • Inhibidores de la alfa-glucosidasa: reducen la glicemia posprandial en dietas ricas en hidratos de carbono complejos. Acarbosa (75-300 mg/día; produce meteorismo abundante).
  • Inhibidores DPP-4: aumentan la secreción de insulina, disminuyen la secreción de glucagón y solo reducen la glicemia posprandial. Sitagliptina 100 mg/día.

Advertencia: síntomas + glucemia >300 mg/dL: iniciar tratamiento insulínico; si la glucemia es de 200-300 mg/dL: tratamiento oral.

Urolitiasis

Manejo del Cólico Renal

  1. Analgesia inmediata: Ketorolaco 30 mg IV en bolo; puede asociarse con antiespasmódicos como Hioscina N-butilbromuro 20 mg IV.
  2. Si luego de 30 minutos persiste el cólico renoureteral: uso de opioides, como Tramadol 100 mg IV diluido en infusión lenta.
  3. Antieméticos: Metoclopramida 0,5 mg/kg/24 h en 3 dosis.
  4. Hidratación: no sobrehidratar ni usar diuréticos.

Manejo del Cólico Renal en Gestantes

  1. Iniciar con Acetaminofén 500 mg c/4-6 h VO en combinación con Oxicodona 20 mg/día.
  2. Superado el cuadro agudo, continuar con hidratación adecuada y administrar Ketoprofeno 100 mg VO c/12 h por 5-7 días, después de las comidas.

Egreso del Paciente: Tratamiento Médico Expulsivo

Tamsulosina 0,4 mg/día VO + Deflazacort 6-30 mg/día VO.

Profilaxis

  • Hipercalciuria: tiazidas 50 mg/día.
  • Hiperuricosuria: alopurinol 300 mg/día y alcalinizar la orina con 3-4 g/día de bicarbonato.
  • Hiperoxaluria: prohibir cítricos y chocolates.

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Grupo I

  • a) Sin factores de riesgo o enfermedades concomitantes: tratamiento ambulatorio. Primera línea: Amoxicilina 1 g VO c/8 h, o Claritromicina 500 mg VO c/12 h, o Azitromicina 500 mg/día VO.
  • b) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes: tratamiento ambulatorio. Primera línea: Amoxicilina-Ácido clavulánico 1 g VO, asociado a Claritromicina 500 mg VO c/12 h o Azitromicina 500 mg VO diarios.

Grupo II

  • a) Sin factores de riesgo o enfermedades concomitantes: hospitalización en sala general. Primera línea: Penicilina cristalina 2 millones de UI IV c/4 h + Claritromicina 500 mg IV c/12 h.
  • b) Con factores de riesgo para bacilos gramnegativos: hospitalización en sala general. Primera línea: Ampicilina-Sulbactam 3 g IV c/6 h + Claritromicina 500 mg IV c/12 h.
  • c) Con factores de riesgo para neumococo resistente a penicilina: hospitalización en sala general. Primera línea: Ceftriaxona 2 g/día IV + Claritromicina 500 mg IV c/12 h; en pacientes alérgicos a la penicilina, Levofloxacino 500 mg IV diarios.

Neumonía Intrahospitalaria

Se presenta entre 48-72 horas después del ingreso al hospital y hasta 10 días después del alta. Factor de riesgo más importante: ventilación mecánica >48 horas. El tratamiento depende de la gravedad:

  • Grupo 1: riesgo de S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, Klebsiella. Fármaco: Ceftriaxona 1-2 g c/24 h EV.
  • Grupo 2: riesgo de los mismos agentes del grupo 1 más MARSA y Pseudomonas. Ceftriaxona 1-2 g c/24 h EV + Vancomicina 1 g c/12 h EV. Si se sospecha de Pseudomonas: Imipenem 1 g c/8 h EV + Ciprofloxacino 400 mg c/8 h EV.
  • Grupo 3 (severo): se trata en UCI. Meropenem 1 g c/8 h EV + Vancomicina 1 g c/12 h EV si se sospecha de MARSA.

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