Guia completa sobre diabetis: causes, diagnòstic i tractament

Concepte de diabetis

Diabetis

Malaltia metabòlica caracteritzada per un augment dels nivells de glucosa en sang (hiperglucèmia).

Causes de la hiperglucèmia

A conseqüència de:

• La disminució d'insulina per part de les cèl·lules beta del pàncrees (DM1).
• Una activitat insuficient d'aquesta hormona (DM2).
• Causes genètiques.
• Després de determinades malalties o fàrmacs (DM secundàries).

Insulina: què és i funcions

Insulina: és una hormona que fabriquen les cèl·lules beta del pàncrees.

Per a què serveix?

• Permet l'entrada de la glucosa dins les cèl·lules.
• Assegura les reserves de glucosa al fetge en forma de glucogen.
• Afavoreix l'emmagatzematge dels greixos.
• Estimula la síntesi de proteïnes.

Glucosa

Glucosa: hidròid de carboni simple; és la font energètica de les cèl·lules.

Fonts de glucosa:

• Aliments (sucres).
• Fetge (glucogen).

Hiperglucèmia

• No hi ha insulina suficient: no entra sucre a la cèl·lula.
• Augment de glucosa a la sang en quantitats elevades.
• La hiperglucèmia crònica s'acompanya de modificacions del metabolisme de carbohidrats, lípids i proteïnes.
• S'associa a dany i disfuncions d'alguns òrgans: ulls, ronyons, cor, etc.

Manifestacions metabòliques

Alteracions metabòliques per manca d'insulina:

• Disminució de la glucosa cel·lular i augment de la seva producció.
• Mobilització del greix.
• Pèrdua de proteïnes corporals (musculars).

Consequències en òrgans i teixits

• Teixit adipós: ↓ síntesi de triglicèrids i ↑ lipòlisi.
• Múscul: ↓ síntesi de proteïnes i ↑ degradació.
• Fetge: ↓ síntesi de glucogen i ↑ acció del glucagó.

Manifestacions clíniques

Manifestacions: pèrdua de pes; presència de cetones en l'orina (a causa de la degradació muscular i de greixos); fatiga; irritabilitat; visió borrosa; cicatrització lenta; infeccions freqüents.

Fenòmens metabòlics

Quins fenòmens metabòlics es produiran?

• Poliúria: mecanisme de defensa per eliminar l'excés de glucosa (glucosúria).
• Polidípsia: mecanisme davant la deshidratació per la poliúria.
• Polifàgia: les cèl·lules necessiten més energia.
• Hipertrigliceridèmia.
• Pèrdua de pes.
• Astènia (mecanisme relacionat amb la deshidratació per poliúria).

Diagnòstic de la diabetis mellitus (DM)

• Símptomes compatibles + proves bioquímiques.
• 1. Glucèmia basal (en dejú) ≥ 126 mg/dL.
• 2. HbA1c ≥ 6,5 %.
• 3. Glucèmia postprandial a les 2 hores del test de sobrecàrrega oral de glucosa (75 g) ≥ 200 mg/dL (en individus asimptomàtics).
• 4. Glucèmia plasmàtica ≥ 200 mg/dL en pacients amb símptomes clàssics d'hiperglucèmia o crisi d'hiperglucèmia.

Considerar proves en individus menors de 45 anys amb IMC > 25 kg/m² i factors de risc.

Test de tolerància oral a la glucosa

• TTOG
• Fer 3 dies de dieta amb > 250 g hidrats de carboni.
• Ingerir 75 g de glucosa en 5 minuts.
• Determinar glucosa a 0' i a 120'.
• Nens: 1,75 g/kg.
• Test de cribatge per a diabetis gestacional: 50 g (test d'O'Sullivan).

Paràmetres: avantatges i desavantatges

Tot i les limitacions, la glucèmia basal i l'HbA1c són les proves més comunes i consensuades mundialment per la seva facilitat d'aplicació.

Classificació de la diabetis

• Diabetis tipus I (≈5%).
• Diabetis tipus II (≈90%).
• Diabetis gestacional.
• Altres tipus de diabetis.
• Categories intermèdies (prediabetis).

Diabetis tipus I

• Deficiència total en la secreció d'insulina.
• Autoimmune: més comuna en nens i adolescents; inclou LADA.
• Idiopàtica: més rara.

Diabetis tipus II

• Resistència a la insulina i una deficiència relativa d'aquesta hormona.
• Etiologia: força desconeguda (aprox. 90% dels casos).
• Major prevalença en l'edat adulta (MODY és diferent: inici < 25 anys amb mutació genètica).
• Risc en individus adults amb IMC > 30 kg/m².

Diabetis gestacional

• Diabetis diagnosticada durant la gestació.
• Pot identificar pacients amb risc de desenvolupar DM2 en el futur.
• Factors de risc: edat materna, obesitat i fill amb pes > 4 kg en gestacions prèvies.
• Detecció precoç: prova d'O'Sullivan entre les 24-28 setmanes d'embaràs.

Altres tipus específics de diabetis

• Defectes genètics de la funció de la cèl·lula β (MODY).
• Malalties del pàncrees exocrí: pancreatitis, fibrosi quística, neoplàsia, trauma/pancreatectomia.
• Infeccions.
• Induïdes per fàrmacs o agents químics.
• Endocrinopaties: síndrome de Cushing, acromegàlia, feocromocitoma, etc.
• Altres síndromes genètics sovint associats: síndrome de Down, síndrome de Turner, entre altres.

Grups clàssics

Grup 1: DM autoinmune: nivells d'insulina disminuïts, nivells de glucosa molt elevats, inici en edat jove, sense sobrepès i amb presència d'anticossos. Necessiten insulina des de l'inici.

Grup 2: DM amb deficiència d'insulina: similars al grup 1 però sense anticossos circulants. Necessiten insulina. Risc elevat de problemes oculars (retinopatia).

Grup 3: DM amb resistència a la insulina: mala resposta a la insulina i associada a obesitat. Risc elevat de nefropatia.

Grup 4: DM relacionada amb l'obesitat: presenten obesitat i una elevació moderada de la glucosa però sense resistència important a la insulina.

Grup 5: DM relacionada amb l'edat: inici a edat avançada amb elevació moderada de la glucosa.

Importància de la diabetis

• Elevada prevalença (aprox. 12%).
• Augment progressiu de la prevalença.
• Augment del risc de mortalitat.
• Complicacions a llarg termini: microvasculars (43%) i macrovasculars (33%).
• Redueix la qualitat de vida.
• Cost sanitari important.

Recomanacions per al cribratge

• Tota persona major de 45 anys (si normal, cada 3 anys).
• Menors de 45 anys o majors de 45 si presenten factors de risc:
  • Obesitat.
  • Familiar de primer grau amb DM2.
  • Història de diabetis gestacional.
  • Hipertensió arterial (HTA).
  • Dislipèmia (HDL baix o TG elevats).

Prevenció i tractament

Es pot prevenir la DM1?

• La prevenció de la DM1 encara està en fase d'estudi.
• Prevenció de les complicacions: diagnòstic precoç i tractament adequat.

Tractament de la DM1

Actualment: insulina.

Insulina i prou per tractar la DM1?

• Cal tenir coneixements d'alimentació per ajustar la dieta, practicar exercici físic i mesurar la glucèmia per dosificar la insulina.

Tractament general

Tractament: activitat física, alimentació equilibrada i medicació segons necessitat.

Objectiu: controlar la glucèmia per minimitzar les complicacions micro i macrovasculars, evitar les hipoglucèmies i controlar el pes.

Intervenció dietètica

Prescripció de la pauta dietètica segons la informació obtinguda a l'entrevista dietètica: individualitzar segons tipus de diabetis (DM1, DM2, gestacional, intolerància a la glucosa...), capacitat d'aprenentatge, factors culturals, econòmics, ètnics, etc.

• Eines educatives adaptades (sistema de racions, volums, mesures casolanes, aplicacions mòbils, etc.).
• Empoderament del pacient.

Objectius del tractament dietètic

• Promoure patrons d'alimentació saludable (dieta mediterrània).
• Aconseguir o mantenir un pes saludable.
• Millorar el control de la glucèmia i minimitzar les fluctuacions.
• Millorar i controlar els lípids i la tensió arterial.
• Prevenir i tractar les complicacions agudes (hipoglucèmia i hiperglucèmia).
• Prevenir i/o retardar les complicacions cròniques.

Índex glucèmic i factors que l'afecten

• Quantitat i tipus de carbohidrat.
• Contingut en greix i proteïnes.
• Contingut en fibra.
• Moment de la ingesta.
• Barrejar amb altres aliments.
• Manipulació (per exemple, pelat).
• Tipus de cocció.
• Consistència de l'aliment.

Fibra

• Sensació de sacietat.
• Augment del trànsit intestinal.
• Prevenció de malalties cardiovasculars.
• Control del colesterol.

1 g fibra ≈ 1–1,25 kcal

Tractament dietètic i repartició d'energia

Ajustar dosis d'insulina, alimentació i exercici físic.

Repartició aproximada:

• 45–50% hidrats de carboni (preferir hidracts de digestió lenta).
• 15–20% proteïnes (0,8–1 g/kg/dia).
• 20–30% lípids (preferir àcids grassos monoinsaturats).
• Fibra > 25 g/dia.

1 ració HC = 10 g HC

1 got = 2 racions HC = 40 g de pa

Racions i exemples d'aliments

Farinacis (cru)

• Sucre, mel, caramels, cacau en pols: 10 g.
• Pasta, arròs, farines i pa torrat, sèmola, puré de patata (flocs), pa ratllat, cereals d'esmorzar, galetes maria, melmelada: 15 g.
• Pa, llegums, crispetes, xips, xocolata: 20 g.
• Patates, moniatos, blat de moro: 50 g.
• Pèsols i faves fresques: 60 g.

Làctics

• Llet (sencera o desnatada): 200 ml.
• Iogurt natural: 200 g.
• Iogurt de sabors o fruites: 70 g.
• Flam: 50 g.
• Formatge fresc, mató: 250 g.
• Gelat cremós: 40 g.

Fruites

• Meló, síndria, maduixes: 200 g.
• Poma, pera, taronja, cireres, kiwi, préssec, pinya, nespres, figues, mango, magrana, mores: 80–100 g.
• Plàtan, raïm, caquis: 50 g.

1 ració de verdures: de 200 a 300 g de qualsevol verdura.

Edulcorants i productes dietètics

Edulcorants: aspartam, sacarina, acesulfam K, ciclamat, esteviol, polialcohols (sorbitol, manitol, xilitol, etc.).

Fructosa i mel són sucres.

Productes dietètics

Avantatges:

• Informació i etiquetatge nutricional.
• Possibilitat d'utilitzar productes alternatius de manera puntual.

Inconvenients:

• En ocasions, informació esbiaixada.
• Possible abús de consum.
• Preu elevat.
• Qualitat organolèptica inferior en alguns casos.

Dieta: càlcul de l'energia

Com calcular l'energia i repartir els HC al dia?

• Adults: com la resta de la població.
• Nens: 1000 kcal + 100 x anys d'edat.

Repartició energètica aproximada

• 45–55% HC.
• 15–20% proteïnes.
• 20–30% greixos.

Exemple: nen de 8 anys: 1000 + 800 = 1800 kcal

• HC: 55% = 990 kcal → 4 kcal/g = 247,5 g HC.
• Proteïnes: 15% = 270 kcal → 4 kcal/g = 67,5 g proteïna.
• Greixos: 30% = 540 kcal → 9 kcal/g = 60 g greix.

Complicacions

• Complicacions agudes: hipoglucèmia, cetosi.
• Complicacions tardanes (macro i microvasculars): retinopatia, nefropatia, neuropatia.
• Peu diabètic (compendi de micro i macroangiopatia).

Hipoglucèmia

• Disminució exagerada de la concentració de glucosa a la sang amb afectació de la captació de glucosa al cervell.
• Símptomes: varien segons les persones.
• Si no es tracta: canvis de comportament, dificultat per parlar, pèrdua de capacitat de resposta, convulsions i pèrdua de consciència → coma hipoglucèmic.

Causes d'hipoglucèmia

Desequilibri entre insulina; hidrats de carboni i exercici físic.

• Dosi excessiva d'insulina.
• No ingerir les racions recomanades.
• Retardar l'horari d'ingesta d'àpats.
• Fer exercici no planificat sense ajustar la insulina o augmentar els HC.

Tractament de la hipoglucèmia

• Davall del primer símptoma: prendre sucre ràpidament.
• Aigua + 1 cullerada de sucre.
• Sucs de fruita (150 ml).
• Begudes refrescants ensucrades.
• Fruita.

En funció del moment:

• Abans d'un àpat: començar per la fruita i després el menjar.
• Entre menjars o a la nit (amb símptomes discrets): llet o llet amb galetes.
• Durant l'exercici físic: aturar-se i prendre suc.

Cetosi

La cetosi es produeix quan en l'organisme d'una persona amb DM hi ha una manca important d'insulina.

Factors desencadenants

• Dosi insuficient d'insulina.
• Autocontrol deficient.
• Malaltia intercurrent que augmenta les necessitats d'insulina.
• No seguiment de la pauta dietètica.

Conseqüències de la cetosi

• Manca de carburant a l'interior de la cèl·lula.
• Hiperglucèmia.
• Glucosúria intensa.
• Poliúria.
• Polidípsia.
• El cos utilitza els greixos com a carburant → cossos cetònics: alè característic, mal de panxa, vòmits, hiperventilació, obnubilació progressiva, pèrdua de consciència.

Actuació davant la cetosi

• Buscar i tractar el factor desencadenant.
• Assegurar aport d'insulina.
• Assegurar aport d'hidrats de carboni fàcils de tolerar: brous rics en sals minerals, llet, purés, sucs de fruita, cereals, etc.
• Contactar amb l'hospital si no hi ha resolució.

Altres consideracions

Nit: causes possibles d'hiperglucèmia o hipoglucèmia nocturna inclouen dosis insuficients d'insulina, fenomen de l'alba, efecte Somogyi o hipoglucèmia sense rebot.

Complicacions tardanes i factors

• Afecten vasos petits (ulls, ronyons, nervis perifèrics) o grans (arteriosclerosi, malaltia cardiovascular): retinopatia, nefropatia, neuropatia perifèrica i macroangiopatia.
• Factors implicats: control metabòlic, hipertensió arterial, tabac i genètica.

Nefropatia diabètica

Tractament: depenent de la fase evolutiva.

• No insuficiència renal terminal: control glucèmic; control de la tensió arterial; abstinència del tabac; control lipídic; dieta hipoproteica; evitar fàrmacs nefrotòxics.
• Insuficiència renal terminal: diàlisi o trasplantament renal.

Complicacions macrovasculars

• Malaltia macrovascular.
• Malaltia coronària cardíaca.
• Malaltia cerebrovascular.
• Malaltia vascular perifèrica.

Peu diabètic

Risc del peu diabètic: compendi de micro i macroangiopatia amb afectació neurològica i vascular perifèrica.

Objectius i estratègies per DM1 i DM2

Objectius DM1 (pauta nutricional):

• Control de la glicèmia: ajustar dosis d'insulina + alimentació + exercici físic.
• Insulinoteràpia convencional: horaris constants segons l'acció de la insulina; dosis en funció del que es consumeix.
• Vigilància de la glicèmia.
• Tractament intensiu: ajustar dosis d'insulina prèvia a la ingesta; administrar insulina per refrigeris; adaptar la insulina prèvia a la composició de les següents ingestes.

Objectius DM2 (pauta nutricional):

• Control de la glicèmia i dels lípids.
• Canvis en l'estil de vida: alimentació i exercici físic.
• Pes raonable i restricció calòrica moderada si cal.

Què passa durant l'exercici?

La resposta natural del cos durant un exercici mantingut és la disminució de la producció d'insulina i l'alliberament de glucogen del fetge cap a la sang, amb utilització pels músculs. Els pacients amb DM haurien de reduir la dosi d'insulina per evitar la hipoglucèmia.

Post exercici (fins a 24 h)

Augment de la sensibilitat a la insulina; la glucèmia pot estar més baixa a causa de la utilització del glucogen hepàtic.

Tipus d'activitats i efectes

• Activitats de llarga durada (alpinisme, maratons, ciclisme): més risc d'hipoglucèmia, menys efecte de les hormones contra-reguladores.
• Activitats de curta durada i alta intensitat (velocitat, culturisme, halterofília): tendència a nivells més alts de glucèmia.

Beneficis de l'exercici

• Pot millorar el control de la diabetis.
• Pot reduir la dosi d'insulina necessària.
• Afavoreix la pèrdua de pes.
• Contribueix a la reducció del risc de malalties cardiovasculars.
• Millora l'elasticitat muscular i el benestar general.
• Si es vol perdre pes, pot ser útil reduir la dosi d'insulina abans de fer exercici per evitar hipoglucèmies.