Gestión y Clasificación de Historias Clínicas

Expediente del Paciente

Cara Externa (Sobre)

• Datos del centro
• Datos del paciente
• Número de historia clínica
• Código de archivado
• Fechas de apertura y cierre

Interior

Documentos Clínicos

• Hoja de exploración
• Problemas solucionados y activos
• Hoja de evolución (motivos de consultas, exploración y planes de actuación)
• Hoja pediátrica y de altura y peso (gráficas de percentiles)

Documentos Complementarios

• Seguimiento en el embarazo
• Hoja de interconsulta
• Resultados de analíticas
• Citación de visita programada
• Control de la medicación

Archivos de Historias Clínicas

Funciones

• Archivado: Asignación de códigos para localizar las historias clínicas.
• Circulación: Facilitar el acceso a los profesionales que la necesitan.
• Gestión: Registro de entradas, salidas y servicios implicados para evitar extravíos.

Responsables

• En hospitales: Servicio de admisión y documentación clínica
• En centros de salud: Archivo centralizado o archivos en diferentes servicios

Clasificación de Archivos

• Activo: Movimiento reciente (último año)
• Pasivo: Sin movimiento reciente

Métodos de Clasificación

Convencional

• Orden numérico ascendente (por ejemplo, 250516 para una atención del 25 de mayo de 2016)

Digitoterminal

• Simple: Los últimos dígitos indican la sección de la historia clínica.
• Compuesto: Los últimos dígitos indican la sección y el orden numérico dentro de ella.

Según la Fecha de Nacimiento

• Código formado por las dos consonantes iniciales de cada apellido y la fecha de nacimiento (por ejemplo, LPMR690126 para José López Martínez nacido el 26 de enero de 1969)

Alfabético

• Ordenación por el primer apellido del paciente (por ejemplo, Álvarez Soria, María)