Formato de Nota Médica de Ingreso Hospitalario

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Resumen

El documento es un formato de nota de ingreso hospitalario con sus apartados: filiación, anamnesis, antecedentes, examen físico, impresión diagnóstica y evolución. Incluye como ejemplo un caso de EDA inflamatoria en un paciente de 50 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión controlada.

Puntos clave

  • La filiación recoge nombre, edad, sexo, estado civil, religión, ocupación, procedencia, residencia y teléfono.
  • La anamnesis incluye el motivo de consulta y la enfermedad actual, con los síntomas descritos en orden cronológico.
  • Los antecedentes se dividen en no patológicos, patológicos, quirúrgicos, gineco-obstétricos y heredofamiliares.
  • El examen físico se describe por regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, región dorsolumbar, genitales, extremidades y examen neurológico básico.
  • La impresión diagnóstica recoge los diagnósticos principales. En el ejemplo: EDA inflamatoria, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial controlada.
  • La evolución diaria separa los síntomas que refiere el paciente (S/) de los hallazgos del examen físico (O/), y anota constantes, dieta, antibióticos y medicamentos.

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Nota de Ingreso

Filiación

  • Nombre y Apellidos
  • Edad
  • Sexo
  • Estado Civil
  • Religión
  • Ocupación
  • Procedencia
  • Residencia
  • Teléfono

Anamnesis

Motivo de Consulta (Signos y sintomatología que el paciente refiere)

Ej. EDA

  • Náuseas
  • Vómitos
  • Alzas térmicas
  • Dolor abdominal
  • Deposiciones líquidas
  • Hiporexia

Enfermedad Actual: (Describir cada síntoma y signo de forma cronológica)

Cuadro clínico de una evolución aproximada de 3 días, caracterizada por náuseas intermitentes, vómitos alimentarios en 3 oportunidades en moderada cantidad, que se acompañan de dolor abdominal localizado en mesogastrio tipo cólico, de moderada intensidad, deposiciones líquidas abundantes de fácil eliminación, de color amarillo con sangre, alzas térmicas no cuantificadas e hiporexia progresiva.

Con el antecedente de haber ingerido alimentos de dudosa procedencia, asiste a Emergencias donde se le administra antiespasmódicos, sin resultados favorables, motivo por el cual es internado en nuestro servicio.

Antecedentes No Patológicos (Hábitos y costumbres)

  • Alimentación:
  • Fuma
  • Bebidas alcohólicas
  • Mastica coca
  • Ritmo diurético
  • Ritmo catártico

Antecedentes Patológicos:

  • Diabetes Mellitus, diagnosticada hace 3 años, controlada con metformina 1 comp VO cada día
  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años controlada con Losartán 1 comprimido VO cada día
  • Alergia a la Penicilina

Antecedentes Quirúrgicos

  • Apendicectomizado hace 10 años
  • Colecistectomizado hace…..

Antecedentes Gineco-Obstétricos

G: P: A: C: FUM:

Antecedentes Heredofamiliares:

Padres:

Padre Fallecido por cáncer gástrico, madre hipertensa controlada con Losartán

Hermanos:

4 todos aparentemente sanos.

Hijos:

1 Aparentemente sanos

Examen Físico:

Examen Físico General:

  • Posición
  • Estado constitucional
  • Estado nutricional
  • Facies
  • Piel, tejido celular subcutáneo, mucosas
  • Sistema osteomuscular
  • Sistema ganglionar

Examen Físico Regional (Inspección, palpación, percusión, auscultación)

Cabeza: (Inspección: describir)
  • Cabellos, frente, ojos, escleras, mucosas, fosas nasales, conducto auditivo externo, boca, labios, mucosa oral, lengua, arcadas dentarias, orofaringe.
Cuello: (Inspección, palpación: describir)
  • Cilíndrico, simétrico, corto, ganglios no palpables, ingurgitación yugular, registrar grado Ej. 1/3
Tórax: (Inspección, palpación, percusión, auscultación)
Región anterior: (Inspección: describir)
  • Simétrico, presencia de cicatrices, etc.
Palpación:
  • Choque de punta?
Percusión:
  • Para delimitar área cardíaca
Auscultación:
  • Corazón con ruidos cardíacos rítmicos, regulares, normofonéticos, silencios libres, o con presencia de soplos.
Región Posterior: (Inspección: describir)
  • Simetría, presencia de cicatrices
Palpación:
  • Expansión pulmonar
Percusión:
  • Claridad pulmonar, matidez
Auscultación:
  • Murmullo vesicular conservado, disminuido, abolido en: campo(s) pulmonar(es), presencia de crepitos, roncus, sibilancias, etc. o sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: (Inspección: describir)
  • Globoso, presencia de cicatriz, etc.
Palpación:
  • Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, hipogastrio, etc.
Percusión:
  • Matidez, timpánico.
Auscultación:
  • Ruidos hidroaéreos y peristaltismo (+) normoactivos, hipoactivos, hiperactivos.
Región dorsolumbar:

Puñopercusión unilateral o bilateral (+)

Genitales: (Según cuadro clínico)
Extremidades: (Describir)
  • Tono, trofismo, pulsos periféricos, presencia de edemas, trayectos varicosos, etc.
Examen neurológico básico: (Describir)
  • Estado de conciencia, orientación en las tres esferas psíquicas (tiempo, espacio y persona), signos meníngeos, motor, sensitivo, Glasgow /15, etc.

Constantes Vitales: PA: 120/70 FC: 72/min FR: 18/min Diuresis: Catarsis:

Impresión Diagnóstica

  • EDA Inflamatoria
  • Diabetes Mellitus Tipo 2
  • Hipertensión Arterial Controlada

Evolución

Paciente de 50 años de edad en su 2º día de internación con los diagnósticos de:

  1. EDA inflamatoria en tratamiento
  2. Diabetes Mellitus tipo 2 compensada
  3. Hipertensión arterial controlada.

S/ Síntomas que el paciente refiere

O/ Lo que se encuentra al examen físico

  1. Dieta
  2. CSV y diuresis por turno
  3. Cabecera
  4. Oxígeno
  5. PHP
  6. Antibióticos
  7. Protector gástrico, etc EV
  8. Medicamentos VO
  9. Nebulizaciones
  10. Fisioterapia, etc.

Preguntas frecuentes

¿Qué datos incluye la filiación de una nota de ingreso?

Incluye nombre y apellidos, edad, sexo, estado civil, religión, ocupación, procedencia, residencia y teléfono.

¿Qué significan S/ y O/ en la evolución?

S/ indica los síntomas que refiere el paciente. O/ indica lo que se encuentra en el examen físico.

¿Qué antecedentes del ejemplo son relevantes?

El ejemplo recoge diabetes mellitus diagnosticada hace 3 años y controlada con metformina, hipertensión arterial controlada con losartán y alergia a la penicilina.

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Test

1. ¿Qué apartado describe los síntomas en orden cronológico?
2. ¿Qué constantes vitales figuran en el ejemplo?
3. ¿Cuál es el motivo por el que el paciente del ejemplo es internado?
4. ¿Qué medicamento toma el paciente del ejemplo para la diabetes?
5. ¿Qué alergia consta en los antecedentes del ejemplo?

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