Puerperio, lactancia materna y distocias del parto: resumen de fisiología obstétrica

Puerperio Normal

El puerperio se define como el periodo que se inicia luego del alumbramiento y se extiende hasta las 6 semanas posteriores. Se clasifica en:

• Inmediato: Primeras 24 horas.
• Mediato: Del día 7 al día 10.
• Tardío: Hasta los 42 días.

Durante este periodo, todas las modificaciones anatómicas y funcionales producidas en la gestación involucionan, excepto las de la glándula mamaria.

Cambios Fisiológicos durante el Embarazo y Puerperio

Sistema Nefrológico y Endocrino

En el embarazo, aumenta el Filtrado Glomerular (FG). En la auscultación, es posible detectar un soplo sistólico fisiológico, desviación del eje a la izquierda y aumento de la frecuencia cardíaca (FC). En el sistema endocrino, aumentan los niveles de GH, TSH, ACTH y prolactina. A nivel pulmonar, la ventilación aumenta, lo que puede causar alcalosis respiratoria. En hematología, se observa leucocitosis sin desviación a la izquierda.

Gasto Cardíaco

• Preparto: Incrementado en un 35-40% y los glóbulos rojos (GR) aumentan en 250 ml.
• Puerperio: Se mantiene elevado por 24-48 horas (riesgo de muerte no obstétrica en cardiopatías por edema). Disminuye y alcanza los valores normales (VN) en casi todas las pacientes a las 6-8 semanas. La remodelación cardíaca, la resistencia vascular periférica (RVP) y la frecuencia también retornan a la normalidad.

Factores de Coagulación y Hematología

En el preparto existe un incremento de la coagulabilidad. En el puerperio, estos factores permanecen elevados 1-2 semanas postparto (PP). Las plaquetas y la actividad fibrinolítica aumentan. Se observa una marcada leucocitosis y trombocitosis los primeros días PP, con reacciones leucemoides sin desviación izquierda. Una hemoglobina y hematocrito menor al 16% se considera patológico. Se debe vigilar la temperatura: 38.5 °C en dos tomas cada 6 horas es signo de alerta.

Tracto Urinario

Existe hiperfiltración en los primeros días del puerperio, retornando a la normalidad en 2 semanas PP. La dilatación ureteral y pielocalicial disminuye a las 2 semanas y se restituye a valores normales en 6-8 semanas. Es vital vigilar posibles Infecciones del Tracto Urinario (ITU). El trauma vesical puede presentar edema y hemorragia submucosa (hematuria transitoria), mientras que la oxitocina puede ejercer un efecto antidiurético.

Otros Cambios

Se puede presentar pérdida de cabello (efluvio telógeno) a los 3 meses. La densidad ósea en el cuello femoral puede disminuir, pero es reversible; el ejercicio tiene mejor efecto que el calcio. También debe vigilarse la salud mental por riesgo de depresión.

Involución Uterina y Loquios

El peso uterino disminuye de 1200-1500 g a 750 g a los 7 días, volviéndose intrapélvico a las 2 semanas. En el postparto inmediato, el fondo uterino se palpa cerca de la cicatriz umbilical. El segmento uterino adelgazado se repliega (efecto acordeón). Disminuye el edema y los lagos sanguíneos se transforman en tejido hialino. Las fibras musculares hipertrofiadas sufren involución y degeneración grasa, lo cual no afecta embarazos posteriores.

La regeneración endometrial ocurre a expensas del fondo de las glándulas profundas durante la primera semana. Los loquios están formados por células endometriales lisadas, fibrina y polimorfonucleares (PMN). Se clasifican en:

• Hemáticos: Primeros días.
• Serosos: A partir del 4° día.
• Albos: Del día 10 al 42.

Los entuertos son dolores uterinos al lactar por liberación de oxitocina; desaparecen al 3° o 4° día (se puede administrar hioscina si es necesario).

Cérvix, Vagina y Perfil Hormonal

El cérvix, inicialmente lacerado y flácido, recupera su tamaño a los 3 días. El Orificio Cervical Interno (OCI) cierra a las 2 semanas para evitar endometritis, mientras que el OCE cierra más lento. La vagina presenta un aspecto hipoestrogénico si hay lactancia. Se recomienda realizar ejercicios de Kegel para el suelo pélvico.

En el perfil hormonal, los estrógenos (E) y progesterona (P) caen bruscamente, liberando el factor inhibidor de prolactina (Dopamina). Si no se da de lactar, la función ovárica se recupera rápidamente (2 semanas). La prolactina aumenta con la succión.

Manejo del Puerperio

Puerperio Inmediato

Las primeras 2 horas son críticas por riesgo de hemorragia y shock. Se debe evaluar FC, PA, estado general, tono uterino y sangrado vaginal cada 15 minutos. Es normal una ligera disminución de temperatura y escalofríos.

• Alimentación balanceada y deambulación precoz (reduce infecciones y trombosis).
• Cuidado de la episiotomía y baño diario.
• Alta hospitalaria: 24 horas en parto eutócico y 72 horas en parto abdominal (cesárea) sin complicaciones.

Puerperio Mediato y Tardío

En el mediato se evalúa de forma ambulatoria la involución uterina y los loquios. En el tardío, se valoran secuelas (fístulas) y se ofrece anticoncepción y promoción de la salud.

Causas principales de muerte materna: Hemorragias graves, infecciones, abortos no seguros y trastornos hipertensivos (preeclampsia/eclampsia). Una hemorragia no atendida puede ser fatal en 2 horas.

Lactancia Materna

La lactancia protege contra la hemorragia materna vía oxitocina y disminuye el riesgo de cáncer de mama y ovario. La OMS recomienda lactancia exclusiva los primeros 6 meses, iniciando en la primera hora de vida con contacto piel a piel.

Anatomía y Fisiología de la Mama

La mama deriva del ectodermo. A las 20 semanas de gestación inicia su crecimiento. Posee un epitelio secretor interno y un mioepitelio externo para la eyección. Los estrógenos desarrollan los conductos, mientras que la progesterona desarrolla los alvéolos.

• Galactopoyesis: Basada en la succión (intervalos no mayores a 3 horas). La cabergolina o bromocriptina inhiben la prolactina.
• Oxitocina: Secretada por la neurohipófisis ante la succión, llanto o estrés.

Etapas de la Lactogénesis

1. Lactogénesis I: Desde las 20 semanas hasta el alumbramiento.
2. Lactogénesis II: Entre 2 a 4 días postparto (aparición del calostro).
3. Lactogénesis III (Galactopoyesis): Mantenimiento de la secreción láctea madura.
4. Lactogénesis IV: Involución por falta de succión (apoptosis celular si hay menos de 6 episodios de lactancia al día).

Rol inmunológico: El calostro contiene IgA contra E. coli, interleuquina 6 y linfocitos B y T. El calostro dura 4-5 días (aprox. 600 ml diarios).

Contraindicaciones: VIH, HTLV-1, eclampsia, psicosis, herpes activo en mama, patología materna severa o enfermedades metabólicas congénitas en el recién nacido.

Distocias del Parto

Distocia de Hombros

Es una urgencia obstétrica. Se maneja con maniobras como: McRoberts, Rubin, Woods y Zavanelli.

Elementos y Definiciones

El parto normal es espontáneo, de bajo riesgo, en posición cefálica (semanas 37-42). La distocia es cualquier anomalía que interfiere con el avance ordenado del parto. Se origina por:

1. Fuerzas de expulsión anormales.
2. Anomalías fetales (presentación/posición).
3. Anomalías de la pelvis ósea.
4. Alteraciones de tejidos blandos.

Distocias de Contracción (Poder)

La actividad uterina adecuada es de 3-5 contracciones en 10 minutos. Se mide en Unidades Montevideo (UM) (adecuado: 200-250 UM). La contracción nace en el cuerno uterino (marcapaso) y sigue el triple gradiente descendente (propagación, intensidad y duración).

• Alteraciones del tono: Hipertonía (>12 mmHg) o hipotonía (<8 mmHg).
• Frecuencia: Polisistolia (>5 contracciones) o bradisistolia (<2 contracciones).
• Intensidad: Hipersistolia (>50 mmHg) o hiposistolia (<20 mmHg).

Tipos de Parto Prolongado

• Fase Latente Prolongada: >20 h en nulíparas y >14 h en multíparas. Manejo: reposo e hidratación.
• Retraso de Fase Activa: Dilatación <1.2 cm/h (nulíparas) o <1.5 cm/h (multíparas). Causas: DCP, deflexión o hipodinamia. Manejo: oxitocina o amniotomía.
• Parto Precipitado: Dilatación >5 cm/h (nulípara). Riesgo de desprendimiento prematuro de placenta (DPP).

Distocias del Canal de Parto y Cabeza Fetal

La pelvis ginecoide es la ideal. Se evalúan los diámetros del estrecho superior (Conjugado obstétrico: 10 cm) y el estrecho medio (diámetro interespinoso: >9.5 cm). Las anomalías de deflexión (cara, frente, bregma) son comunes en pelvis no ginecoides.

Presentación Podálica (Nalgas)

Ocurre en el 3% de los partos a término. Se evalúa mediante el Índice de Zatuchni-Andros para decidir la vía del parto (vaginal si >5 pts, cesárea si <3 pts). Maniobras utilizadas:

• Maniobra de Bracht: Para la expulsión natural.
• Maniobra de Pinard-Mantel: Para extraer extremidades.
• Maniobra de Mauriceau: Para la extracción de la cabeza última.