Factores Humanos y Seguridad Operacional en Aviación: Lecciones de Mantenimiento y el Modelo SHEL

Caso 1: Vibración Anómala en Motor de Aeronave

Una aeronave experimentaba problemas de vibración en el motor derecho desde hacía dos semanas.

Respuesta: Identificación de Errores Operacionales

• Error de ejecución: No se completó la operación de montaje, omitiendo el apriete final.
• Sujeción incorrecta de un elemento de fijación, apretado solo con los dedos en lugar de usar una llave dinamométrica.
• Error activo de ejecución de tareas.

Aplicación del Modelo SHEL (Liveware)

Factores Fisiológicos:

Se identificaron factores como el cansancio y la necesidad de reponer calorías. El Técnico de Mantenimiento de Aeronaves (TMA) debería haber considerado estos factores al iniciar y finalizar la tarea de montaje. Esta necesidad contribuyó a que la tarea no se completara.

Factores Psicológicos:

• Alteración de la atención.
• Olvido de realizar la tarea correctamente.
• Abandono de la tarea para comer sin finalizarla y sin registrar lo pendiente.

Se debió haber anotado la falta de apriete para recordarlo al iniciar la jornada tras el descanso.

Discordancia Bloque L-H (Liveware-Hardware):

La interacción directa del personal con el equipo (el motor) generó un desajuste en este bloque, lo que contribuyó a la probabilidad de un incidente futuro.

Discordancia Bloque L-L (Liveware-Liveware):

Si el TMA trabajaba en equipo, hubo una comunicación insuficiente entre él y su posible supervisor. Se observó una falta de coordinación en el equipo al no gestionar adecuadamente las pausas y el reinicio de los trabajos.

Caso 2: Incidente en Aeronave Lockheed L-1011 (1983)

En mayo de 1983, un vuelo operado por una aeronave Lockheed L-1011 partió del aeropuerto de Miami con destino a Nassau, Bahamas.

Respuesta: Identificación de Errores y Fallos de Procedimiento

• Los técnicos no realizaron las tareas según los procedimientos establecidos en la tarjeta de trabajo.
• La supervisión no se llevó a cabo conforme al procedimiento adecuado.
• Error de ejecución.

Aplicación del Modelo SHEL

Factores Psicológicos:

Inadecuado conocimiento de la tarea.

Discordancia Bloque L-S (Liveware-Software):

Se manifestó por no seguir los procedimientos establecidos y porque la tarjeta de trabajo era inadecuada al contener una instrucción que era incorrecta o no aplicable.

Discordancia Bloque L-E (Liveware-Environment):

Relacionada con el ambiente organizacional, específicamente la tolerancia de la compañía hacia la falta de supervisión. El informe indicaba que al menos un supervisor conocía la situación y no tomó ninguna medida al respecto.

Caso 3: Incidente en Aeronave BAC 1-11 (1990)

En junio de 1990, una aeronave BAC 1-11 despegó del aeropuerto internacional de Birmingham con destino a Málaga.

Respuesta: Errores de Mantenimiento y Supervisión

• Errores de ejecución: La instalación del parabrisas de repuesto no fue inspeccionada.
• El jefe o responsable de mantenimiento no cumplió las normas de la empresa.
• No se utilizaron los instrumentos y herramientas adecuados; en este caso, no se emplearon los tornillos correctos.
• Error de supervisión: La dirección de la empresa no supervisaba el trabajo de los jefes responsables de mantenimiento, como se indicaba en un informe de auditoría de calidad.

Aplicación del Modelo SHEL

Factores Psicológicos:

Inadecuado conocimiento de la tarea.

Discordancia Bloque L-S (Liveware-Software):

Se manifestó por no seguir los procedimientos establecidos y porque la tarjeta de trabajo era inadecuada al contener una instrucción que nunca se utilizaba.

Discordancia Bloque L-E (Liveware-Environment):

Se hace referencia al ambiente organizacional: la dirección de la compañía no es consciente de que el gerente de turno no sigue las normas y procedimientos de inspección, y se tolera la falta de supervisión.

Caso 4: Olvido de Abrazadera Antivibración

Un Técnico de Mantenimiento de Aeronaves (TMA) de una aerolínea con base en Nueva York olvidó instalar una abrazadera antivibración en el tubo hidráulico montado en el motor. Tres meses después, esto podría derivar en un incidente.

Respuesta: Identificación de Errores y Fallos de Calidad

• Error de ejecución: No se completó la orden de trabajo al no finalizar con el montaje de la abrazadera.
• Error de supervisión: No se llevó a cabo la supervisión completa del montaje.
• Falta de disciplina en calidad por parte de la compañía.

Aplicación del Modelo SHEL (Liveware)

Factores Psicológicos:

Falta de atención, motivación y/o experiencia por parte del trabajador.

Discordancia Bloque L-S (Liveware-Software):

Se manifestó por no seguir el procedimiento de trabajo, el manual de operaciones y/o la lista de verificación.