Desnutrición, Vitaminas, Obesidad, Diabetes, Toxicología y Patología Ambiental: Resumen Clínico Completo para Estudiantes de Medicina

Desnutrición

Kwashiorkor: disminución de albúmina, hígado graso, hepatomegalia e hipo/hiperpigmentación.

Marasmo: disminución de músculo y grasa; compartimento somático depletado → catabolismo, disminución de leptina y aumento de cortisol → lipólisis.

Anorexia nerviosa: disminución de GnRH, LH y FSH; disminución de TSH, linfocitopenia, hipoalbuminemia, disminución de estrógenos e hipopotasemia (arritmia).

Bulimia: GnRH normal, hipopotasemia, rotura esofágica (síndrome de Mallory-Weiss) y lesiones del paladar.

Vitaminas

Vitamina A

Transporte mediante ApoE en las células estrelladas (ITO).

Deficiencia

Hemeralopía (ceguera nocturna), metaplasia y queratinización epitelial (formación de cálculos). Xeroftalmía, manchas de Bitot, queratomalacia.

Hipervitaminosis

Alopecia, reabsorción ósea y fracturas, lesiones hepatocelulares.

Vitamina D

Absorción de calcio y fósforo intestinal → raquitismo/osteomalacia (en IRC) y tetania. Precursor: ergosterol.

Deficiencia

Disminución de Ca²⁺ → aumento de PTH (el calcio mejora pero el fósforo disminuye) → fracturas de cadera.

Osteomalacia y raquitismo

Abombamiento craneal (cabeza cuadrada), rosario raquítico y deformidad en paloma.

Hipervitaminosis

Nefrocalcinosis.

Vitamina C

Enfermedad ósea, hemorragias (encías, piel, periostio, articulaciones), defectos de cicatrización por supresión de la síntesis de colágeno, anemia, púrpuras y equimosis.

Vitamina E

Arreflexia, oftalmoplejía, disminución de la sensibilidad vibratoria, ataxia y degeneración espinocerebelosa.

Vitamina K

Causas: antibióticos o síndrome de malabsorción. Aumento de TP, hemorragias, petequias y púrpuras.

Vitamina B1 (Tiamina)

Beriberi seco: neuropatía periférica, dolor, disminución de la sensibilidad y parestesias.

Beriberi húmedo: cardiomiopatía dilatada, cardiomegalia y edemas.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff: confusión, oftalmoplejía y pérdida de memoria; afecta los cuerpos mamilares.

Vitamina B2 (Riboflavina)

Queilosis, estomatitis angular, glositis, dermatitis, vascularización corneal. Cofactor FAD.

Vitamina B3 (Niacina)

Pelagra: demencia, dermatitis y diarrea. Cofactor de NAD y NADP.

Vitamina B6 (Piridoxina)

Conversión de triptófano a B3. Queilosis, glositis y dermatitis. La isoniacida (tratamiento de la TBC) provoca déficit; disminuye GABA.

Vitamina B8 (Biotina)

Su deficiencia se asocia con el consumo elevado de huevo crudo (avidina).

Vitamina B12

Malabsorción en el íleon por déficit de factor intrínseco (células parietales del cuerpo gástrico).

Zinc

Trastornos de la visión nocturna, infertilidad, anorexia, diarrea, retraso en la cicatrización y exantema en cara y ano (acrodermatitis).

Obesidad y regulación del apetito

Núcleo arqueado: centro de saciedad (NVM) y centro de alimentación (ZHL).

Anorexígenos (POMC): disminuyen el apetito.
Orexígenos (NPY): aumentan el apetito.

Leptina: detecta la masa grasa; disminuye el apetito.
Grelina: se secreta antes de las comidas; aumenta el apetito. Su acción es opuesta a la de leptina e insulina.
GLP-1 (glucagon-like peptide-1): disminuye el apetito y aumenta la secreción de insulina.
Péptido YY: disminuye el apetito.

Enfermedades asociadas a la obesidad

Esófago, colon, riñón, tiroides, endometrio y vesícula. Principal causa de muerte: infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Otras complicaciones: policitemia, litiasis, síndrome de Pickwick (hipersomnia e ICC derecha). Aumento de PCR y TNF-α.

Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Mecanismo 1: la progesterona regula el primer pulso de GnRH. El SOP produce resistencia a la retroalimentación negativa de la progesterona, lo que envía pulsos rápidos mediados por andrógenos → exceso de LH y disminución de FSH → aumento de andrógenos, interferencia en el desarrollo folicular y aumento de testosterona.

Mecanismo 2: la testosterona genera una respuesta exagerada en las células de la teca y aumenta la secreción de andrógenos. La hiperinsulinemia inhibe la SHBG (aumentando la testosterona libre) y estimula la producción de andrógenos por LH en las células de la teca y en las suprarrenales.

Síndrome metabólico

Paso 1: el aumento de grasa visceral libera adipocitocinas (IL-1, IL-6, IL-18, resistina, TNF-α, PCR) que favorecen la resistencia a la insulina.
Paso 2: la resistencia a la insulina facilita la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo hacia el hígado, aumentando los triglicéridos hepáticos.

Diabetes mellitus

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): favorece el efecto de las incretinas.
Estrés: las catecolaminas y el cortisol se oponen a la acción de la insulina.

Insulina: hormona anabólica, con funciones mitogénicas; disminuye la glucemia en ayunas.
Glucagón: estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis; inhibe la síntesis de glucógeno.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

Patogenia: insulitis con necrosis de los islotes por infiltración de linfocitos T. Implica HLA clase II (cromosoma 6p21), DDR3/DDR4, CTLA-4 (inhibidor de linfocitos T), PTPN22 (tirosina fosfatasa) e infecciones desencadenantes (parotiditis, rubéola, Coxsackie B).

Autoanticuerpos: anti-insulina (AAI) y anti-islotes (ICA).
Citocinas implicadas: IL-1β, IFN-γ, TNF-α.

Cetoacidosis diabética

Aumento de adrenalina y glucagón, disminución de insulina. La lipasa sensible a hormonas (LSH) degrada los depósitos de ácidos grasos → cuerpos cetónicos → acidosis metabólica. Se manifiesta con taquipnea (pH < 7,1) y no se compensa por vómitos.

Laboratorio: desviación izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina; el 2,3-DPG se inhibe y aumenta la afinidad (desviación a la izquierda); la acidosis desvía la curva a la derecha. Alteraciones de K⁺ y Cl^-; PCO₂ de 20-30 mmHg.

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Vías que conducen a la resistencia a la insulina:

• Exceso de ácidos grasos libres (AGL): la grasa visceral es más lipolítica que la subcutánea.
• Adipocinas: los adipocitos liberan IL-1β que induce resistencia a la insulina. La adiponectina, en cambio, aumenta la sensibilidad a la insulina.
• Inflamación: los AGL activan en macrófagos y linfocitos B el inflamasoma, que libera IL-1.
• Receptor PPAR-γ (peroxisomas): regula la diferenciación adipocitaria. Las tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad a la insulina.

Disfunción de las células β: depósito de amilina (IAPP), lipotoxicidad por AGL, alteración de incretinas (disminución de GIP y GLP-1). Los tiazídicos pueden causar hiperglucemia.

Factores genéticos diabetogénicos: TCF7L2, PPARG, zinc, IRS, calpaína 10. Concordancia elevada en gemelos monocigóticos.

Síndrome hiperosmolar hiperglucémico (SHH)

Se caracteriza por las 3 P (poliuria, polidipsia, polifagia). Etiología frecuentemente infecciosa. Disminuye la sensibilidad de los centros de la sed.
Laboratorio: aumento de urea y creatinina, hipopotasemia, coma profundo.
Complicaciones: tromboembolismo, infecciones, tromboembolia pulmonar.

Acidosis láctica: aparece cuando el aporte de O₂ es muy insuficiente.

Complicaciones crónicas de la diabetes

Formación de AGEs (productos finales de glicación avanzada): se unen a su receptor RAGE en macrófagos y linfocitos T. La activación de RAGE induce citocinas y TGF-β, lo que provoca depósito de membrana basal, aumento de VEGF y proliferación de músculo liso vascular, sintesis de matriz extracelular. La HbA1c y la albúmina engrosan la membrana basal.

Activación de PKC: aumento de Ca²⁺ y DAG, lo que incrementa la síntesis de VEGF, TGF-β y matriz extracelular.

Vía de los polioles: en nervios, cristalino, riñón y vasos sanguíneos, el transporte de glucosa no requiere insulina. La glucosa se convierte en sorbitol (mediante aldosa reductasa, consumiendo NADPH) y luego en fructosa. Esto aumenta la osmolaridad intracelular → edema celular → aumento de ROS → neuropatía diabética (dolor, sensación de quemazón, incontinencia urinaria).

Complicaciones tardías

Páncreas: atrofia (DM1).
Macroangiopatía: ateroesclerosis (riesgo de gangrena), arteriolosclerosis hialina (HTA, IRC, engrosamiento hialino de las paredes).
Microangiopatía: engrosamiento de la membrana basal con colágeno tipo IV, aumento de permeabilidad; nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Nefropatía diabética

• Lesiones glomerulares: engrosamiento de la membrana basal, esclerosis mesangial (también presente en personas sanas), glomeruloesclerosis nodular (nódulos de Kimmelstiel-Wilson: material PAS positivo más células mesangiales). Ocasiona síndrome nefrótico y edema. Exclusivo de la diabetes.
• Lesiones vasculares renales: arteriolosclerosis.
• Pielonefritis: papilitis necrotizante, inflamación renal e infección asociada.

Complicaciones oculares

• Retinopatía no proliferativa y proliferativa: VEGF, hemorragia vítrea, ceguera irreversible, edema macular, desprendimiento de retina y fibrosis.
• Glaucoma: VEGF y daño del nervio óptico.
• Cataratas: el cristalino acumula sorbitol, que atrae agua hacia el humor acuoso.

Quemaduras, golpe de calor e hipotermia

Hipertermia (golpe de calor)

Temperaturas ambientales y humedad elevadas; falla de los mecanismos reguladores y disminución de la sudoración.
Mecanismo: vasodilatación, necrosis muscular o miocárdica, arritmias y coagulación intravascular diseminada (CID).

Hipertermia maligna: no se debe a un aumento de temperatura ambiental, sino a una mutación del gen RYR1 (canal de Ca²⁺).

Hipotermia

Alteración de la conciencia, bradicardia y fibrilación auricular.

Mecanismos directos de las quemaduras

Aumento de la concentración de sal → cristalización del agua y aumento de la permeabilidad vascular → formación de ampollas.

Lesión eléctrica: fibrilación ventricular o paro cardiorrespiratorio.

Radiación ionizante: rayos X, gamma, neutrones, protones, partículas alfa y beta. Los mecanismos de reparación incluyen ATM y p53.

Tejidos más sensibles: médula ósea (pancitopenia), tejidos linfoides, gónadas y tubo digestivo.

Dosis de radiación total: linfocitos (1-2 Sv), médula ósea (2-10 Sv), intestino delgado (10-20 Sv), cerebro (>50 Sv); cáncer (>100 Sv).

Intoxicaciones por metales

Plomo (saturnismo)

Fuentes: pinturas, gasolina. Neuropatía periférica en adultos (reversible) y central en niños (irreversible). Inhibe la cicatrización (aumento de condrogénesis). La exposición aguda produce lesión de los túbulos proximales. Inhibe la bomba Na⁺/K⁺ y la síntesis del hemo.

Hallazgos hematológicos: punteado basófilo, sideroblastos, reticulocitosis, anemia microcítica e hipocrómica (por inhibición de la ALA deshidratasa). Clínica: mano y pie caídos, síndrome de Fanconi, ribete de Burton, aumento de radiopacidad de las epífisis, cólico saturnino.

Mercurio

Fuentes: pescado contaminado, amalgamas dentales, minería de oro. Síndrome del sombrero loco (temblor, gingivitis, alteraciones del comportamiento).
Enfermedad de Minamata: en el feto produce parálisis cerebral, sordera y ceguera; ataxias.
Riñón: necrosis tubular aguda. SNC: encefalopatía, ceguera y sordera.

Arsénico

Fuentes: fundición de metales, agua contaminada. Hiperpigmentación y queratosis, cáncer basocelular y espinocelular (no melanoma), cáncer en palmas y plantas.

Cadmio

Fuentes: baterías. Enfisema, EPOC, IRC, osteoporosis y osteomalacia → itai-itai (con enfermedad renal). Genera ROS.

Cianuro

Inhibe la citocromo oxidasa, uniéndose al Fe³⁺.

Monóxido de carbono (CO)

Coloración rosada de la piel (cereza), formación de carboxihemoglobina, daño irreversible, edema cerebral, hemorragias puntiformes y necrosis neuronal.

Neumoconiosis

Neumoconiosis del carbón (antracosis)

NMC simple: máculas (macrófagos cargados de polvo) y nódulos; afecta el lóbulo superior. Puede asociarse a enfisema centroacinar.
Fibrosis masiva progresiva (FMP): cicatrices negras de 2-10 cm, colágeno denso y pigmento → hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Silicosis

Fuentes: arena y roca. Formas cristalinas (cuarzo, cristobalita y tridimita) son más tóxicas y cancerígenas; las amorfas (vidrio) son menos reactivas.
Patogenia: la inhalación provoca muerte de macrófagos alveolares → activación del inflamasoma → liberación de IL-1, TNF-α, fibronectina, ROS y factores fibrogénicos. La hematita es protectora.
Microscopía: nódulo con fibras de colágeno concéntricas (aspecto de cebolla), birrefringentes, con tendencia a calcificarse. Los nódulos contienen macrófagos, linfocitos T y fibroblastos con colágeno tipo I; se rodean de células inflamatorias (tricrómico de Masson).
Neumoconiosis silicótica y tuberculosis: el surfactante A inhibe a los macrófagos. Aspecto de cáscara de huevo (calcificación); fibrosis e hipertrofia de ganglios linfáticos.
Silicoproteinosis: por arena; infiltración difusa, PAS positivo y nódulos.
Síntomas de FMP: acropaquia, patrón restrictivo, insuficiencia respiratoria.
Enfermedades autoinmunes asociadas: ELA, LES, artritis reumatoide (síndrome de Caplan), síndrome de Sjögren.
Cáncer: riesgo aumentado en silicosis combinada con tabaquismo y bronquitis.

Asbestosis (amianto)

Placas fibrosas pleurales, derrame pleural, carcinoma, mesotelioma, cáncer de laringe y acropaquia. Las fibras se visualizan como "cuerpos de asbesto" (aspecto de gusano marrón).
Tipos: serpentina (fibra curva y flexible) y anfíbol (recta, rígida y quebradiza).
Promotor tumoral en mesotelio (ROS y tabaco).
Morfología: fibrosis pulmonar difusa, hierro, afectación de los lóbulos inferiores y de la pleura; la cicatrización puede causar estenosis pulmonares.

Membrana hialina

Entre las semanas 21 y 37 de gestación, por ausencia de surfactante (neumocito tipo II) → cuerpos lamelares.
Radiografía: vidrio esmerilado, neumocitos tipo I fibrosados (aspecto de radiografía fantasma).

Patrones funcionales

Restrictivo: disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y de la capacidad pulmonar total (CPT); fibrosis y edema, neumotórax y derrame; poliomielitis, ELA, obesidad.
ELA (esclerosis lateral amiotrófica): afectación de segunda neurona: parálisis, flacidez, Babinski negativo, fasciculaciones, hiporreflexia, disartria, disfagia, calambres, amiotrofia y debilidad.
Obstructivo: bronquitis, neumonía, asma, aspergilosis (alérgica).
Tabaquismo: EPOC → hipercapnia → el paciente depende de la estimulación hipóxica para respirar.

Neumoconiosis orgánicas

Bagazosis: por bagazo de caña de azúcar. Bisinosis: por algodón.

Alcohol

Efecto agudo: inhibición; aumento de GABA; disminución de la vasopresina (ADH).
Consumo crónico: aumento del glutamato y alteración de la homeostasis.

Enfermedades: gastritis, cáncer oral, de mama, de hígado, faríngeo, laríngeo, esofágico y gástrico; miocardiopatía dilatada.

Consumo agudo: depresión del SNC, esteatosis, gastritis y úlceras; puede causar paro respiratorio.

Hígado: carcinoma hepatocelular.
Tubo digestivo: cuerpos de Mallory (por vómitos), úlceras, várices que conducen a cirrosis.

Déficit de tiamina (B1): embarazo (primer trimestre; síndrome alcohólico fetal: microcefalia, retraso del crecimiento, anomalías faciales). Wernicke-Korsakoff: daño de los cuerpos mamilares, memoria, marcha inestable, alucinaciones, caída de párpados, atrofia muscular, visión doble.

Vías metabólicas del alcohol: ADH (citosol de hepatocitos), CYP2E1 (retículo endoplásmico liso) y catalasa (peroxisomas).
Acetaldehído (efectos agudos) → acetato (mitocondria, por ALDH). Si la ALDH es defectuosa: rubor facial, taquicardia e hiperventilación.
Alteración del NAD: disminución de NAD⁺ y aumento de NADH → no hay oxidación de ácidos grasos → esteatosis → acidosis láctica.
Endotoxina (LPS): libera TNF-α; activación de células de Kupffer → lesión hepática.

Tabaquismo

Nicotina: libera catecolaminas; produce hiperglucemia.

Componentes:

• Carcinogénicos: alquitrán, hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, benzopireno.
• Fenol: tumores e irritación.
• Formaldehído y óxidos de nitrógeno: daño ciliar e irritación.

Neoplasias: potenciadas por amianto y uranio. Localizaciones: cavidad oral, esófago, páncreas y vejiga.
Tabaco + alcohol: cavidad oral, laringe y esófago.

Enfermedades no neoplásicas: el humo irrita la mucosa e inflama → bronquitis. Reclutamiento de leucocitos y aumento de elastasa → enfisema.
Aterosclerosis (IAM): aumento de agregación plaquetaria, disminución de O₂, fibrilación ventricular y aumento de la demanda de O₂.
Cotinina: metabolito de la nicotina utilizado como marcador biológico.

Drogas

Cocaína

Convulsiones, arritmias y paro respiratorio. Efecto simpaticomimético; bloquea la recaptación de dopamina en el SNC; bloquea la recaptación de catecolaminas y libera noradrenalina → taquicardia ventricular, hipertensión y vasoconstricción.
Produce: IAM, vasoconstricción de arterias coronarias, agregación plaquetaria, alteración de Na⁺, K⁺.
SNC: hiperpirexia y convulsiones.
Feto: aborto espontáneo.
Uso crónico: perforación del tabique nasal, miocardiopatía dilatada, efecto trombogénico.
Anestésico local: bloquea los canales de Na⁺.
Musculares: rabdomiólisis.
Corazón: QRS ancho, síndrome coronario agudo.

Marihuana

Principio activo: Δ9-THC. Receptores CB1 (cerebro) y CB2 (sistema linfático). Aumento de la frecuencia cardíaca, angina, hipotensión ortostática, accidente cerebrovascular (ACV) y arritmias.

Heroína

Tríada clásica: coma, miosis y bradipnea.
Efectos:

• Muerte súbita: depresión respiratoria, arritmias, paro cardíaco.
• Pulmonar: embolia séptica, edema, granulomas por talco.
• Infecciones: endocarditis derecha (válvula tricúspide) por Staphylococcus.
• Cutáneas: cicatrización, hiperpigmentación.
• Renal: nefropatía, amiloidosis, glomeruloesclerosis focal, proteinuria.

MDMA (éxtasis)

Disminuye la serotonina (5-HT): trastornos del sueño, mioclonías, trismo y convulsiones. Libera catecolaminas, disminuye su recaptación y aumenta la ADH → hiponatremia e hipertermia.

Traumatismo craneoencefálico

Fractura de cráneo → lesión de la arteria meníngea media → hematoma epidural → compresión del III par craneal derecho (fibras motoras y parasimpáticas en el mesencéfalo) → aumento de la presión intracraneal → herniación del uncus → midriasis ipsilateral.

Tríada de Cushing: hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular.