Complicacions Hematològiques i Gestió del Pacient Immunodeprimit

Complicacions Potencials

1. Neutropènia

S'entén per neutropènia la disminució de la xifra absoluta de neutròfils per davall de 1500 cel/mm³ a la sang perifèrica. Quan la xifra de neutròfils és inferior a 1000 cel/mm³, existeix un alt risc d’infecció, i quan la xifra està per davall de 500 cel/mm³ el risc és extrem. El temps de durada de la neutropènia és un factor clau, ja que com més es perllonga, més augmenta el risc de produir infeccions greus.

Actualment, amb la finalitat d’escurçar la durada de l’aplàsia, s’administren factors de creixement que actuen estimulant les colònies de granulòcits.

Les infeccions més freqüents són les bacterianes, víriques, fúngiques i per protozous. Les infeccions pulmonars per pneumocistosi (*Pneumocystis jirovecii*) i per citomegalovirus són freqüents i greus.

La febre és el primer i generalment l’únic signe d’infecció; per l’absència de glòbuls blancs funcionants, no es produeix la formació de pus. La febre en un malalt neutropènic sense cobertura antibiòtica ha de ser considerada una urgència. En 48 hores sense antibiòtics es pot desencadenar una sepsis generalitzada, cosa que pot provocar un xoc sèptic, causa freqüent de mort.

Un percentatge elevat d’infeccions es produeix per factors endògens, com la pròpia flora. Per això, és molt important la correcta higiene del malalt i del seu entorn. Profilàcticament s’administren antibiòtics (per a la descontaminació intestinal), ja que és freqüent la migració de bacteris de la flora intestinal al torrent sanguini.

Cures de Vigilància i Control: Infecció

• Factors a controlar: Exògens (aigua, aire, aliments) i Endògens (la pròpia flora).
• Higiene: Rentat de mans (Personal - Malalt - Família).
• Aïllament: Aïllament invers.
• Inspecció: Valorar freqüentment la pell i les mucoses.
• Procediments invasius: Realitzar el menor nombre possible de procediments invasius o semiinvasius i sempre amb mesures estrictes d’asèpsia.
• Trasllat: Establir les mesures de protecció durant el trasllat del malalt.
• Detecció de signes d’infecció (local o sistèmica): Febre, calfreds, taquicàrdia, taquipnea, oligúria, hipotensió i/o canvis de conducta.
• Observació de secrecions: Observar les deposicions, l’orina, l’esput i qualsevol altra secreció.
• Educació: Educar el pacient en les mesures d’higiene personal i mesures d’aïllament. Informar la família de les mesures.
• Actuació davant la febre: Si es presenta febre, es realitzen, si cal, hemocultius, urocultius i altres cultius. S’inicia immediatament l’administració dels antibiòtics d’ampli espectre. No s’ha d’esperar a l’horari habitual d’administració, sinó que s’ha d’iniciar el tractament i, posteriorment, regular l’horari.
• Modificació del tractament: Quan arribi un resultat positiu d’un cultiu, si els antibiòtics que porta el pacient no són eficaços contra la infecció, s’ha d’avisar a l’hematòleg de guàrdia perquè modifiqui el tractament.

2. Trombocitopènia

La plaquetopènia o trombocitopènia és el descens del nombre de plaquetes de la sang perifèrica per davall de 75.000 cel/mm³. Quan el recompte és inferior a 20.000 existeix el risc d’hemorràgia espontània. El risc és molt elevat per davall de 10.000, especialment per les hemorràgies gastrointestinals i del sistema nerviós central (SNC).

Els signes més característics de plaquetopènia són:

• Les petèquies com a conseqüència d’una lesió a la microcirculació.
• Els hematomes per lesions en els vasos majors, provocant hemorràgies en els teixits circumdants.
• Epistaxi, gingivorràgia, hemorràgia gastrointestinal i hemorràgia intracraneal.

Aquesta és una complicació potencial molt greu, es manifesta amb freqüència per cefàlia, per la qual cosa el mal de cap en aquests malalts ha de ser molt ben valorat pel metge responsable.

Cures de Vigilància i Control: Hemorràgia

• Vigilar signes d’hemorràgia: petèquies, hematomes, canvis de conducta, pèrdua de consciència, cefàlia, melenes, rectorràgies, restrenyiment, hematúria…
• Mesures de protecció: Instaurar mesures de protecció personals i ambientals per evitar cops i talls.
• Informació: Informar el malalt i la família de les mesures de protecció.

3. Anèmia

L’anèmia implica la impossibilitat que la sang pugui dur oxigen als teixits. Els òrgans i teixits més afectats són aquells que precisen més aportació d’oxigen: sistema múscul-esquelètic, cor i sistema nerviós central.

Cures de Vigilància i Control: Anèmia

• Valoració: Valorar la presència de pal·lidesa, mareigs, taquicàrdia, dispnea i cefalea.
• Programació: Programar les activitats per evitar o pal·liar la fatiga.

Gestió de Pacients amb VIH/SIDA

Definició i Patogènia del SIDA

SIDA: És una malaltia causada pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) i caracteritzada per una immunodepressió greu que dóna lloc a l’aparició d’infeccions oportunistes, secundàries i manifestacions neurològiques.

Patogènia: La immunopatogènia de la malaltia causada pel VIH és deguda essencialment a la infecció i a la pèrdua conseqüent dels limfòcits T CD4+ i a l’alteració dels limfòcits supervivents.

Inmunodeficiència i Autoinmunidad

• Inmunodeficiència: Fracàs en la producció d’una resposta immunitària adequada, degut a defectes en el sistema immunitari.
• Autoinmunidad: Capacitat del sistema immunitari de desenvolupar respostes contra molècules que componen els teixits normals del propi organisme.

Model d’Acompanyament en Malalts amb VIH

El model d’acompanyament en un pacient infectat per VIH té dues finalitats:

1. Aconseguir el màxim grau d’autonomia i qualitat de vida de la persona mitjançant la utilització dels recursos dels quals disposa i els que pot adquirir en el procés d’acompanyament.
2. Proporcionar el suport, els mitjans i les estratègies per prendre consciència de la situació de les persones infectades per VIH i aconseguir el compromís en la defensa dels drets i la millora de les condicions de vida i d’atenció de les persones que pateixen aquesta malaltia.

Problemàtica de l’Adhesió Terapèutica en VIH

L’adhesió es pot definir com el grau en què el pacient compleix les recomanacions del personal sanitari. L’adhesió incorrecta als tractaments és freqüent, especialment en tractaments de llarga durada, en malalties de curs asimptomàtic i, en general, en qualsevol tractament que requereixi autoadministració de fàrmacs.

En la infecció per VIH, el fet de mantenir una bona adherència terapèutica té una enorme transcendència, ja que a més de provocar fracàs del tractament, també afavoreix el desenvolupament de resistències, comprometent el futur del pacient individual. A més, com que es tracta d’una malaltia transmissible, les resistències també es transmeten a la comunitat; de tal manera que, els enormes èxits dels últims anys en el tractament enfront de la sida poden veure’s seriosament compromesos.

L’adhesió constitueix el principal predictor d’efectivitat del tractament antiretroviral i, en el moment actual, exigeix un nivell molt alt de compliment per aconseguir els objectius d’una supressió duradora de la replicació viral. Un altre aspecte important a destacar és l’impacte econòmic de la mala adhesió, ja que són tractaments molt cars, i pot veure’s minvada la relació cost-efectivitat.

Pacient amb Neutropènia i Febre: Actuació

Neutropènia: Disminució de la xifra absoluta de neutròfils per davall de 1500 cel/mm³ en la sang perifèrica. La febre és el primer i generalment l’únic signe d’infecció, ja que per l’absència de glòbuls blancs funcionants no es produeix la formació de pus. La febre en un malalt neutropènic sense cobertura antibiòtica ha de ser considerada una urgència, ja que pot desencadenar una sepsis generalitzada.

Actuació immediata:

1. Realitzar hemocultius, urocultius i altres cultius.
2. Administrar ATB d’ampli espectre, sense necessitat de respectar la pauta horària habitual.

Regla ABCD del Melanoma

La regla ABCD s’utilitza per identificar signes d’alarma en lesions pigmentades de la pell:

• A = Asimetria: La majoria de lunars veritables tendeixen a ser simètrics; els melanomes, en canvi, tendeixen a ser asimètrics.
• B: Bordes: La majoria dels lunars veritables tenen un marge clarament limitat; els melanomes tendeixen a presentar vores irregulars.
• C: Color: Els lunars veritables poden ser foscos o clars, però solen tenir un color uniforme; els melanomes precoços tenen un color desigual o variat.
• D: Diàmetre: Un cop tenen les característiques A, B i C, la majoria de melanomes fan més de 6 mm de diàmetre.

Signes de Transformació Maligna de Lesions Pigmentades

Els signes que indiquen la transformació de les lesions pigmentades a la pell en un procés maligne inclouen:

• Canvis en el color: S’esdevé un enfosquiment de la lesió, aparició de formes clapejades i/o variacions de color torrat-marró-negre o blanc-blau-vermell.
• Canvis en el diàmetre: Augment de la mida de la lesió.
• Canvis en els bordes de la ferida: Apareixen marges irregulars.
• Canvis en les característiques de la superfície de la lesió: Pot aparèixer descamació, erosió, exudat, hemorràgia, crostes, ulceració o desenvolupament de massa fungiforme.
• Canvis en la consistència: La lesió s’afluixa.
• Canvis en els símptomes: Pot aparèixer pruriti (picor).
• Canvis en la forma: Elevació irregular d’una lesió que prèviament era plana.
• Canvis en la pell circumdant: Filtració del pigment des de la lesió a la pell circumdant, o desenvolupament de lesions satèl·lit pigmentades.