Complicaciones Postoperatorias en Cirugía Oral: Alveolitis, Hemorragias y Manejo Anestésico

MAX: Cortical P homogénea y gruesa / Cortical V fina en incisivos. Sin esponjosa. Algo de esponjosa en PM / Mayor grosor en cresta cigomaticoalveolar / + esponjosa hasta tuberosidad.

MD => Cortical V: Fina en zona de I / Sin esponjosa / Cortical + gruesa en C / Disminuye en PM / Muy gruesa en M (abordaje distal 3M) Cortical L: + gruesa en I / En PM a veces torus / Muy fina en M (a veces perforada en 3M).

Analgésicos no narcóticos: para que tenga buen efecto analgésico/antiinflamatorio.

• AAS: 650 mg
• Paracetamol: 650 mg
• Ibuprofeno: 400 mg. La dosis habitual para adultos es 600 mg cada 8 h.
• Naproxeno: 250-500 mg, 2 pastillas al día son suficientes; inconveniente: irritante gastrointestinal.
• Indometacina: 25-50 mg.
• Ketorolaco: 15-60 mg.

Tratamiento antiinflamatorio (fase postoperatoria)

• AINEs: pirazolonas (fenilbutazonas) / arilpropiónicos (ibuprofeno)
• Esteroides de potencia: metilprednisolona (Urbason) / dipropionato de dexametasona (Decadrón)

//Etidocaína (epidural) / Tetracaína (obstetricia)//

Hemorragias y exodoncia

• Causas locales: inflamación e hiperemias, fragmentos óseos desprendidos, heridas y desgarros, lesión de vasos, uso de aspirador, angiomas.
• Causas generales: alteraciones hemorrágicas, medicamentos, hepatopatías y diabetes.
• Manejo local: enjuagues con H₂O₂, cese de acción vasoconstrictora, infección secundaria, erosión de vasos por tejido de granulación, fallo en mecanismos de coagulación.

Complicación mediata: alveolitis

Desencadenantes: actuación traumática, infección periapical, isquemia postoperatoria, desequilibrio germen-hueso, depresión inmunitaria, enjuagues frecuentes y tabaquismo.

Tratamiento: curetaje de la forma supurada, antibióticos en casos severos, analgesia, mantener el alveolo limpio (clorhexidina, suero, Alveogyl).

Sinónimos: osteítis alveolar aguda; alveolo seco; alveolalgia; alveolitis fibrinolítica.

Formas clínicas

• Alveolitis seca (dry socket)
• Alveolitis supurada (fungosa)
• Alveolitis marginal
• Alveolitis flemonosa

Fosas nasales

• Canino superior incluido / SN in situ alta.
• Expulsión por vía nasal (emigración a coanas posteriores).
• Acceso al piso nasal por vía vestibular (especialista).

Suelo de boca

• M inferior: resto radicular por mínimo espesor de cortical interna (prevención: mano de obra).
• Exodoncia complicada: despegamiento amplio y desinserción miohioidea.

Condiciones dentarias inferiores

• 2.º o 3.er M inferior: enclavamiento del ápice con elevación.
• Ostectomía externa en V.
• Lesión vascular y hemorragia difícil, aún más con rescate radicular.
• Abandono: riesgo anestésico, P, N.

Región pterigomaxilar y cigomática

• 3.er M superior incluido alto / M superior N.
• Incisión desde tuberosidad a pilar anterior amigdalino: estructuras vasculonerviosas importantes.

Región geniana

• 3.er M superior incluido.
• Desplazamiento por encima o a través del buccinador.
• Exodoncia por vía interna: cuidado con vasos y nervios faciales.

Profilaxis de endocarditis infecciosa

a) Profilaxis no recomendada

Pasados 6 meses tras corrección de comunicación arteriovenosa, prolapso mitral sin regurgitación, soplos funcionales, bypass coronario, fiebre reumática sin disfunción valvular, portador de marcapasos, defectos septales corregidos con éxito.

b) Profilaxis recomendada

Patología valvular de cualquier tipo (prótesis) (alto riesgo), endocarditis bacteriana previa (alto riesgo), shunt sistémico-pulmonar: comunicación arteriovenosa (alto riesgo), malformaciones cardiacas congénitas cianóticas, CIV, alteraciones valvulares adquiridas, miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral con regurgitación valvular, 6 meses posteriores a corrección quirúrgica de: comunicación septal interauricular, interventricular, conducto arterioso.

Premedicación antiinfecciosa

• Amoxicilina: adultos 2 g 1 h antes / niños 20 mg/kg 1 h antes
• Cefalexina: adultos 2 g 1 h antes / niños 50 mg/kg 1 h antes
• Clindamicina: adultos 600 mg 1 h antes / niños 20 mg 1 h antes
• Claritromicina: adultos 500 mg 1 h antes / niños 15 mg/kg 1 h antes

Nervio esfenopalatino (pterigopalatino)

• Ramas nasales: mucosa de cornetes, meatos superior y medio.
• Ramas orbitarias: mucosa del seno esfenoidal y celdillas etmoidales.
• Nervio de Scarpa: entra en fosas nasales por agujero esfenopalatino (baja adosado al vómer), entra por conducto nasopalatino (suelo de fosa) y sale por agujero palatino anterior. Inerva mucosa palatina de región incisiva y suelo de fosas.
• Nervio palatino anterior: desciende por conducto palatino posterior (acompaña a arteria palatina descendente) y emerge en agujero palatino posterior. Inerva mucosa palatina de molares y premolares.
• Nervio palatino medio: parte anterior del velo del paladar.
• Nervio palatino posterior: parte posterior del velo del paladar.
• Nervio faríngeo de Bock: techo de faringe, trompa de Eustaquio y seno esfenoidal.

Nervio mandibular (V3)

Desde el agujero oval sale una rama colateral: el nervio meníngeo recurrente, que regresa a la cavidad craneal por el agujero espinoso junto con la arteria meníngea media para inervar la duramadre.

En la fosa cigomática, V3 se divide en:

• Tronco anterior: motor (músculos masticadores) y una única rama sensitiva (nervio bucal).
• Tronco posterior: sensitivo y algunas ramas motoras (milohioideo, vientre anterior del digástrico, cuerda del tímpano, pterigoideo interno, periestafilino externo, martillo).

Tronco anterior

1. Nervio temporobucal: entre los vientres del pterigoideo externo (que lo inerva), del que salen:
   • Nervio temporal profundo anterior (1): atraviesa el agujero cigomático para inervar el fascículo anterior del músculo temporal (anastomosis con temporal profundo medio).
   • Nervio bucal (2): ramo sensitivo descendente que va hacia abajo, adelante y afuera, junto al tendón del temporal, saliendo entre coronoides y buccinador, por dentro de la bola de Bichat. Tras salir del espacio pterigomandibular hasta el borde anterior del masetero, da la rama cutánea externa para inervar la piel de la región geniana, comisura labial y labios. También da la rama interna, que perfora el buccinador (sin inervarlo, junto al conducto de Stenon) para inervar la mucosa yugal, encía y surco vestibular de M inferior, pudiendo llegar al 2.º PM inferior.
2. Tronco temporomasetérico, del que salen:
   • Nervio temporal profundo posterior (4): atraviesa el agujero cigomático para inervar el fascículo posterior del músculo temporal.
   • Nervio maseterino (5): atraviesa la escotadura sigmoidea de la mandíbula para inervar el masetero y la ATM.
3. Nervio temporal profundo medio (3): atraviesa el agujero cigomático para inervar el fascículo medio del temporal. Acompaña a la arteria temporal profunda media.

Tronco posterior

Tronco común del que sale la inervación para el pterigoideo interno, periestafilino externo y el músculo del martillo.

1. Nervio auriculotemporal: nace por dos raíces (superior e inferior), que forman el ojal nervioso de Juvara (atravesado por la arteria meníngea media) y que luego se unen para formar un solo nervio. Inerva la ATM y la glándula parótida, y al hacerse superficial inerva la piel que recubre el lóbulo de la oreja, trago, caracol y cuero cabelludo de la región temporal (de allí su nombre). Anastomosis con el dentario inferior, por lo que al anestesiar este a veces se adormece el lóbulo de la oreja.
2. Nervio lingual: ingresa con el dentario inferior en el espacio pterigomandibular, pero se coloca por delante y por dentro de este; luego se hace superficial a la altura del 3.er M inferior, y después ingresa en la celdilla sublingual inervando la mucosa sublingual, glándula sublingual y submandibular, y encía lingual de dientes inferiores; finalmente, ingresa en la lengua e inerva la mucosa de los 2/3 anteriores. Se une con la cuerda del tímpano (rama del nervio facial), que aporta sensibilidad gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua.
3. Nervio dentario inferior: se dirige hacia el espacio interpterigoideo y luego desciende por la cara interna de la rama mandibular (espacio pterigomandibular); antes de entrar en el conducto dentario inferior (por el agujero mandibular, junto a la espina de Spix), da origen al nervio milohioideo, destinado al músculo milohioideo y vientre anterior del digástrico. Recorre el conducto dentario inferior para inervar todos los dientes, su aparato de sostén y el hueso. A la altura del 1.er PM inferior emite una rama colateral, el nervio mentoniano, destinado a las partes blandas del mentón, labio inferior, encía y surco vestibular de 1 a 4. Desde ese punto, el dentario inferior continúa hacia la zona canino-incisiva sin ir dentro de ningún canal óseo, sino entre las tablas óseas externa e interna, y allí se llama nervio incisivo, que inerva incisivos y caninos (puede haber algo de inervación de la rama contralateral).

Materiales utilizados en la elaboración de instrumental

Acero: hierro, carbono (< 2 %).

Acero mejorado:

• Cromo: inoxidable
• Níquel: dureza
• Tungsteno: dureza a temperaturas superiores a la ambiente
• Titanio: menor peso

Esterilización con agentes químicos líquidos

• Amonios cuaternarios
• Glutaraldehído
• Derivados fenólicos: paraclorofenol, hexaclorofeno
• Aldehídos: formaldehído
• Biguanidas: clorhexidina (CHX)
• Alcoholes: etílico; tintura de yodo
• Derivados metálicos: merthiolate, tintura de plata
• Agentes tensoactivos: cloruro de benzalconio
• Hipoclorito y agua oxigenada

Pinzas fórceps

• Mosquito: hemostasia
• Pean: tejidos gruesos
• Doyen: paños
• Collins: lengua
• Allis: tejidos blandos

Tipos de sutura (hilo)

• Trenzada (capilaridad)
• Monofilamento
• Reabsorbible: catgut, catgut crómico; poliglactina 910 (Vicryl); ácido poliglicólico (Dexon); polidioxanona (Maxon)
• No reabsorbible: seda, nailon, poliéster (Tricron), polipropileno (Surgilene), teflón (Goretex), Monocryl (poliglecaprona/poliglicarbonato)

Interacciones con vasoconstrictores (IM VC)

• Antidepresivos tricíclicos (potencian la acción de catecolaminas)
• Sulfamidas (los ésteres antagonizan por estructura química)
• Halotano, ciclopropano y tricloroetileno (sensibilizan el corazón frente a catecolaminas o vasoconstrictores)
• Betabloqueantes no selectivos (propranolol) (predominio del efecto alfa)
• Antihipertensivos: guanetidina, reserpina, rauwolfia (sensibilizan los receptores adrenérgicos a la acción de las catecolaminas)
• Hipnóticos y sedantes (potencian la acción depresora del SNC)

Contraindicaciones de vasoconstrictores (simpaticomiméticos)

Relativas: ASA 3 / betabloqueantes / antidepresivos tricíclicos / halotano, ciclopropano, tricloroetileno / antihipertensivos: reserpina, guanetidina, rauwolfia.

Absolutas: ASA 4 / hipertiroidismo no controlado / hipertensión (11,5-20 mmHg) / infarto (< 6 meses) / accidente cerebrovascular (< 6 meses) / angina de pecho inestable / arritmias severas (a pesar del tratamiento) / diabetes insulinodependiente no controlada.

Indicaciones de ortopantomografía (OPG)

• Exploración sistemática del territorio maxilofacial.
• Cirugía bucal y maxilofacial: retenciones, patología infecciosa, patología tumoral, traumatología, ortopedia quirúrgica maxilar, senos, ATM comparativa, glándulas salivales.
• Enfermedades sistémicas (endocrinas, metabólicas, congénitas).
• Exploración de focos dentarios.
• Odontología: caries, granulomas, fracturas, raíces.
• Periodoncia: confirmación diagnóstica, nivel de hueso alveolar.
• Ortodoncia: no superposición, espacio retromolar, supernumerarios/agenesias, desplazamiento de línea media, dentición mixta, posición de ejes dentarios.
• Prótesis: en prótesis parcial removible y fija valorando pilares y apoyos; en prótesis completa; atrofias, irregularidades óseas, trabeculado, relación intermaxilar.
• Implantología: alteraciones patológicas, relación con órganos o áreas vecinas, evolución.
• Estomatología médico-legal.

Otras indicaciones radiológicas

• Huesos propios nasales: radiografía lateral de partes blandas, radiografía de huesos propios nasales, Waters.
• Órbitas-malar: Waters y TAC.
• Senos paranasales: Waters, tomografías, TAC.
• Arcos cigomáticos: Hirtz y Waters.
• ATM: ortopantomografía, tomografías, transcraneal de Schüller.
• Mandíbula: ortopantomografía, desenfiladas o laterales, Waters (coronoides).