Cirugía Ambulatoria: Ventajas, Criterios de Selección y Complicaciones Quirúrgicas

Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)

Ventajas: menor coste.

Desventajas: desconfianza de los pacientes, necesidad de apoyo familiar las 24-48 horas y necesidad de personal experimentado.

Criterios de selección de pacientes

• Adulto en las primeras 24 horas.
• Domicilio adecuado a menos de 1 hora del hospital.
• ASA I-II (ASA III estable en los últimos 3 meses).
• Geriátricos y otros pacientes de riesgo bien controlados.

Criterios de exclusión

• Anticoagulación.
• Infección aguda.
• Tratamiento con IMAO (antidepresivos).

Preparación preoperatoria

• Minimizar la ansiedad.
• Ayuno y antihistamínicos H2 (omeprazol).
• Diabetes: buen control glucémico.
• Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) e infecciosa.

Cirugía de Corta Estancia

Ingreso: menos de 3 días.

Alta: a las 72 horas o más de 3 días.

Indicaciones

• Complejidad quirúrgica.
• Complicaciones quirúrgicas.
• Pacientes de alto riesgo.

Ventajas

• Menor estancia hospitalaria.
• Pacientes con CMA reacios al ingreso.

Uso de la clasificación ASA

• Estimación del riesgo anestésico.
• Comparación de la morbilidad de servicios quirúrgicos.
• Derivación de pacientes a centros de mayor complejidad.
• Selección de pacientes susceptibles de atenderse en determinados servicios.
• Asignación de recursos.
• Cobertura de determinadas cirugías por los seguros.

Profilaxis de tromboembolismo

Factores de Virchow

Los factores favorecedores de la TVP son: estasis sanguínea, lesión de la íntima e hipercoagulabilidad.

Prevención del TEP

• Lesión de la íntima por técnica quirúrgica.
• Estasis sanguínea: favorece el retorno venoso.
• Elevar los pies.
• Deambulación precoz.
• Ejercicios suaves.
• Medias elásticas.

Profilaxis de infección en cirugía

Factores de riesgo

• Edad avanzada.
• Diabetes.
• Alergia.
• Obesidad.
• Desnutrición.
• Tratamiento con antihistamínicos H2.
• Corticoterapia.
• Neoplasia.

Prevención de la infección

• Si hay disminución de la contaminación: técnica de limpieza, asepsia, esterilización de instrumental y conducta en quirófano.
• Si hay aumento de la resistencia del paciente: control de enfermedades de base, profilaxis inmunológica y profilaxis antibiótica.

Profilaxis antibiótica

Uso preventivo de antibióticos cuando la contaminación bacteriana no está presente, aunque se prevea. Se quiere evitar el desarrollo de una infección, nunca tratar un proceso infeccioso.

Objetivo: lograr niveles altos de antibiótico en sangre antes de que aparezca la contaminación.

Indicaciones: cirugía limpia con factores de riesgo, cirugía limpia-contaminada y cirugía contaminada.

Complicaciones intraoperatorias

1. Síncope vasovagal

Es lo más frecuente, en adultos jóvenes con antecedentes. Los desencadenantes provocan un estímulo que da lugar a una reacción vasovagal (vasodilatación, bradicardia, hipotensión).

• Tratamiento: recuperación espontánea, prevenir daños, Trendelenburg y atropina 0,5-1 mg.
• Prevención: relajación, control de la temperatura ambiental y movilización del cuello.

Amputaciones

El riesgo de amputación depende de: cuadro infeccioso, isquemia y grado de lesión:

• Grado 0: pre o postulceroso.
• Grado I: epidermis, dermis y tejido subcutáneo.
• Grado II: tendones, músculos y cápsulas.
• Grado III: hueso y articulaciones.

Evaluación preoperatoria del pie diabético

• Antecedentes y enfermedades concomitantes.
• Presencia de pulsos.
• Asumir que la destrucción tisular es extensa.
• Realizar un pronóstico de la funcionalidad tras la amputación.

Complicaciones de la amputación

• Hematoma: retrasa la cicatrización, produce infección; hay que aspirar o drenar y aplicar vendajes.
• Infección: dehiscencia parcial o total de la herida; si se abre, se deja cicatrizar por segunda intención.
• Neuromas: inclusión del nervio en el tejido cicatricial; se infiltra o se opera.
• Dolor fantasma: dolor en la zona del miembro inferior que ya no está; en la mayoría de los casos es una molestia.
• Necrosis: complicación más frecuente; puede ser menor o severa. La necrosis menor afecta a la piel y se deja así; en la necrosis severa hay que volver a amputar un trozo.