Historia clínica: características, funciones, HCH y HCAP

Resumen

El texto explica qué es la historia clínica y la documentación clínica dentro de la documentación sanitaria, distinguiendo la historia clínica hospitalaria (HCH) de la de atención primaria (HCAP). Describe las funciones asistencial, docente, investigadora, de gestión y calidad y médico-legal. Detalla además los registros médicos de la HCH, como la hoja clínico-estadística y la orden de ingreso.

Puntos clave

La documentación clínica se refiere directamente a la atención sanitaria prestada al paciente y forma parte de la documentación sanitaria.
La historia clínica es un conjunto de documentos que recoge la situación y la evolución clínica del paciente.
Según el centro, existen la Historia Clínica Hospitalaria (HCH) y la Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP).
Las funciones de la historia clínica son asistencial, docente, investigadora, de gestión y calidad, y médico-legal.
La hoja clínico-estadística sirve para elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta del paciente.
La orden de ingreso recoge los datos identificativos del paciente, los datos del ingreso y las alergias y reacciones adversas.

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Características de la Historia Clínica

Documentación Clínica (DC)

Se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente. Forma parte de la documentación sanitaria.

Historia Clínica (HC)

Está formada por un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Características y Funciones

Dependiendo del centro donde se desarrolla la prestación del servicio encontramos:

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)
Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

Funciones de la Historia Clínica

Clínica o Asistencial

Medio de información entre profesionales y engloba el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente.

Docente

Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los profesionales sanitarios (permite mejorar la asistencia mediante el estudio de casos similares previos).

Investigadora

Punto de partida para el planteamiento de nuevas hipótesis.

Gestión y Calidad

Permite la planificación y evaluación de procedimientos.

Médico-Legal

Documento clave en procesos de reclamaciones o juicios por negligencia profesional.

Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

Se recoge información variada referente a la estancia del paciente en el hospital. En ella aparecerán las pruebas, tratamientos y diagnósticos y los profesionales que le han atendido. Para facilitar su análisis estableceremos tres subgrupos:

Registros Médicos
Registros de Enfermería
Otros Documentos y Orden en la HC

Registros Médicos

Cumplimentadas por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería.

A. Hoja Clínico-Estadística

Se cumplimenta para poder elaborar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) administrativos y clínicos al alta del paciente:

Datos del centro
Datos identificativos del paciente
Datos identificativos del episodio de hospitalización
Datos clínicos

Constituye un importante instrumento de información que permite conocer la casuística atendida, la actividad hospitalaria y su calidad a nivel regional, posibilitando además que esta información sea comparable en el ámbito nacional.

B. Orden/Autorización de Ingreso

Recoge los datos de identificación del paciente: Nombre, apellidos, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de la seguridad social y de la historia clínica... (Figura en todos los documentos de la historia clínica y se reflejan en una etiqueta adhesiva de identificación que se pega en la parte superior derecha de la hoja). Datos relativos al ingreso: Procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria), vía de ingreso (programada o urgencia), el servicio y facultativos responsables, la habitación y camas asignada, día y hora e ingreso. Datos relativos a alergias y reacciones adversas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la historia clínica?

Es un conjunto de documentos variados que incluyen información sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

¿Cuáles son las funciones de la historia clínica?

Tiene función clínica o asistencial, docente, investigadora, de gestión y calidad, y médico-legal. Sirve como medio de información entre profesionales y como base para el aprendizaje y la planificación sanitaria.

¿Qué es la hoja clínico-estadística?

Es un documento que se cumplimenta al alta del paciente para elaborar el conjunto mínimo básico de datos administrativos y clínicos. Permite conocer la casuística, la actividad hospitalaria y su calidad a nivel regional.